课程26
正确认识中药毒性  合理应用毒性中药

中药是我国传统药物的总称，是指在中医药理论的指导下，用于预防保健及防治疾病的天然药物及其加工制品。因此，中药的认识和使用是以中医理论为基础，具有独特的理论体系和应用形式，充分反映了我国历史、文化、自然资源等方面的特点。
中药以植物类药材居多，一般认为，药性平和毒性小，流传有中药“有病治病、无病健身”，中医药治疗属“自然疗法、安全”之说。然而，药物是具有两重性的，在治疗疾病的同时，还有不良反应的出现，正如人们所说的"是药三分毒"，中药也不例外。中药既能起预防治疗作用，同时也能损害人体，导教生理机能的紊乱，甚至组织结构的改变。事实上，近年来中药毒副作用发现的频率正日渐增高，中药的毒性反应也成为目前国内外关注的热门话题之一，公众对有毒中药的应用和其安全性的质疑也随之而来。因此，为避免和减少中药毒性反应的发生，合理应用有毒中药显得尤为重要。  
一、中药“毒”的内涵：
中医药对中药的毒性概念的认识，古今有很大的差异，归纳起来大致有以下三个方面:
1."毒"即谓药
古代，"毒"与"药"不分，认为凡治病之药皆为毒药。如《淮南子•修务训》云:“神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”传说中的神农尝百草是为了寻求食物，无毒者为"食"，有毒者为"药"。《周礼，天宫篇》有“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。”的记载。我国第一部医书《黄帝内经》也有"当今之世，必齐毒药攻其中……"之说。唐代王冰在注解"毒药攻邪"时，谓之"辟邪安正，惟毒乃能。以其能然，故谓其毒药也。"直至明代，这种提法仍为众多医家所沿用，如汪机认为"药，谓草木鱼禽兽之类，以能攻病皆渭之毒"；《景岳全书》也有"是凡可辟邪安正者，均可称为毒药"之说。
2."毒"指药物的偏性
药物之所以能够祛邪疗疾，是因为具有某种偏性，这种偏性就是它的毒性。
在秦汉时期提出了以"四气五味"为主要内容的药性理论，而"毒"就是指药物的偏胜之性。在《素问•五常政大论》中有这样的记述:"大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。"这是根据药物毒性的大小，把药物分为"大毒"“常毒""小毒"“无毒"等四类。我国现存最早的本草专著《神农本草经》记载:"药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒、无毒。"，书中将365种药物分成上、中、下三品，其基本依据就是药物作用的强弱。一般把补益气血阴阳之品看作无毒，把汗、下、祛痰、散结等攻邪为主之品看作"有毒"或"多毒"之品。因此，《本经》中 药性有毒、无毒并非专指毒的为害有无，而是泛指药性的强弱、刚柔、急缓。大凡药性强烈、作用峻猛者谓之有毒;药性柔弱，作用缓和者谓之无毒。可见在古代对于"毒"的概念，是广义的。明代张景岳云:"药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也。盖气味之正者，谷食之属也，所以养人之正气。气味之偏者，药饵之属也，所以去人之邪气。其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏胜耳。是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。"张氏之论述，进一步解释了毒药的广义含意，并阐明了毒性作为药物性能之一，是一种偏性，以偏治偏也就是药物治病的基本原理。
3."毒"指药物的毒副作用
魏晋以后"毒"的含义逐渐专指那些药性强烈，服后容易出现毒副作用，甚至致人死亡者。如隋代巢元方《诸病源候论》曰:"凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。"。唐《新修本草》中在一些有毒副作用的药物下均附有"大毒"、"有毒"和"有小毒"等。此后历代本草对此不断增补和修订，许多本草书籍在具体的药物项下，均有有毒无毒的记载，至明代李时珍已在《本草纲目》中列有毒草类47种。这些均表明古代"毒"已有药物毒副作用之意。
现代，随着科学技术的发展，人们对毒性的本质认识逐步加深。中医药学理论认为，毒性是药物对机体所产生的严重不良影响及损害，是用以反映药物安全性的一种性能。毒性反应会造成脏腑组织损伤，引起功能障碍，使机体发生病理变化，甚至死亡。
总之，"药"与"毒"是对立统一的。"毒"即为药或指药物的偏性者为广义之毒，仅指药物的毒副作用属狭义之毒。目前，所说的毒性就是指药物的毒副作用。
二、有毒中药及其分类
中医对中药毒性的认识主要来源于丰富的临床实践，所以它的范围和分类错综复杂，古今文献分类法并不一致，除毒性反应外，往往包括了中药的偏性。一般是，凡使用小剂量即可发生毒副反应且症状发生快而重，能引起主要脏器的严重损害，甚至造成死亡的称大毒；使用较大剂量方出现毒副反应，且症状发生较慢、但中毒症状较重，甚者导致脏器损害，如用量过大时造成死亡的称有毒；使用大剂量或蓄积到一定程度才出现毒副反应，且症状较轻，一般不损害组织器官、不易造成死亡的称小毒；一般不发生毒副反应，用超大剂量或蓄积到相当程度才出现毒副反应的称无毒。
目前，比较权威和具有代表性的是按照《中国药典》2005年版和卫生部按毒性药材管理的中药材列表进行分类。2005版《中国药典》收载毒性中药72个，其中大毒品种10个，有毒品种37个，小毒品种25个。
①大毒药材有:巴豆、巴豆霜、斑蛮、草乌、川乌、马钱子、马钱子粉、闹羊花、天仙子、红粉。
②有毒(即中等毒性)药材有，干漆、土荆皮、山豆根、千金子、千金子霜、制川乌、制草乌、天南星、甘遂、仙茅、白附子、白果、半夏(炮炙品)、朱砂、华山参、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、硫磺、蓖麻子、蜈蚣、婴粟壳、蟾酥、雄黄、常山、芫花、木鳖子、蕲蛇、苍耳子、全蝎、商陆。
③小毒药材有:丁公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小叶莲、地枫皮、红大戟、吴茱萸、苦木、苦杏仁、草乌叶、南鹤虱、绵马贯众、绵马贯众炭、鹤虱、猪牙皂、水蛭、急性子、两面针、艾叶、北豆根、鸦胆子、重楼、蛇床子、蒺藜。
④含大毒药材的中成药:经统计，目前己有国家标准含大毒药材中成药约为413个品种。巴豆有6个制剂，均为外用药。巴豆霜有30个制剂，其中口服29个，外用1个。斑蝥有6个制剂，其中静脉1个，口服4个，外用1个。草乌有56个制剂，其中口服2个，外用54个。制草乌有73个制剂，其中口服68个，外用5个。川乌有43个制剂，均为外用。制川乌有74个制剂，其中口服73个，外用1个。马钱子有30个制剂，其中口服2个，外用28个。制马钱子;有74个制剂，其中口服73个，外用1个。闹羊花有6个制剂，其中口服1个；外用5个。天仙子有6个制剂，其中口服5个，外用1个。红粉有9个制剂，均为外用。
三、中药的毒性成分及主要临床表现
一般说来，中药毒性主要是由于药物所含有毒性成分引起的毒性反应，特别是有毒中药本身就含有毒性成分，了解有毒化学成份是正确认识和使用有毒中药的前提。现代药理研究表明，中药的有毒物质可分为两种情况:一是有毒成份非有效成份，如半夏、白果、苍耳子等都含有无治疗作用的有毒成份，把它们去掉可以防止中毒;二是有毒成份便是有效成份，即以其毒性来治疗疾病，如川乌、草乌、雪上一枝高等乌头类药物，其乌头类生物碱有剧毒;马钱子的番木鳖碱、巴豆中的巴豆油等既是有毒成份，也是有效成份，如将其去掉则药效丧失，若使用生药又会引起中毒，只有降低其有毒物质的含量以减少毒性，并保持一定的药效。有毒化学成分主要为生物碱、强心甙、氢氰酸、皂甘、马兜铃酸、毒蛋白类及神经毒、心脏毒、凝血毒、出血毒、砷和汞重金属等。         中药中毒的临床表现多种多样，非常复杂，所含的毒性成分不同其毒理机制及毒性临床反应的表现亦不同。
1•毒性成分为生物碱的中药
⑴ 含乌头碱类的中药有川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等。其毒性反应主要表现为中枢神经系统及周围神经系统的症状，中毒后病人口舌发麻，四肢麻木(或抽搐)，烦躁不安，言语不清，呼吸不均，心悸，血压下降，以及恶心呕吐，腹痛腹泻，大小便失禁，瞳孔缩小，最后是呼吸、循环衰竭等表现。
⑵含莨菪碱类的中药  有百花曼陀罗、莨菪、小天仙子等。该类成分能够兴奋中枢及窦房结，扩张冠状动脉，消除迷走神经张力而加速传导，可以对抗乌头碱类药物中毒表现。中毒后病人颜面潮红，口干咽燥，声音嘶哑，吞咽困难，头痛发热，步态不稳，幻觉幻听，谵妄惊厥，呼吸困难，心率快，瞳孔散大，严重者转人中枢抑制至嗜睡、昏迷。
(3)含番木鳖碱类中药   有马钱子、吕宋果等的种于均含番木鳖碱（士的宁）和马钱子碱，其中以士的宁的毒性最大，治疗量的士的宁能增加大脑皮层的兴奋与抑制过程，中毒虽则破坏反射活动的正常过程，最初表现烦躁不安，急剧动作，面肌和颈肌有僵硬感，瞳孔缩小；或有视、听、味、触觉等过度敏感;以后出现瞳孔散大、心动过速、全身震颤、抽搐、惊跃等。
⑷含秋水仙碱类中药有光慈姑、山慈菇等，秋水仙碱在体内有蓄积作用，常见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胃肠反应是严重中毒的前驱症状，症状出现时即行停药；中毒后可产生水电解质紊乱、酸中毒、肾缺血导致肾小管坏死而发生急性肾功能衰竭等。
2、含氰苷类中药有苦杏仁、白果、桃仁、亚麻仁、瓜蒂、枇杷仁等，氰甙水解生成剧毒的氢氰酸。中毒后主要表现为先兴奋，痉挛，而后抑制麻痹，中毒症状为头昏头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、紫钳、呼吸困难、肺水肿、瞳孔扩大、四肢厥冷、昏迷抽搐等。
3、含强心苷类中药有夹竹桃、洋地黄、万年青、福寿草、香五茄、黄麻等，强心苷是一类对心肌有显著兴奋作用的苷类，主要作用于心脏及神经系统，中毒后主要表现为头痛，恶心呕吐，眩晕，失眠或嗜睡，严重时可出现传导阻滞、心动过缓、异位节律等，最后因心室纤颤，循环衰竭而致死。
4、含马兜铃酸类中药有关木通、木防己、马兜铃、天仙藤、青木香、寻骨风等，这些中药的过量或长期使用能够导致马兜铃酸肾病。马兜铃酸肾病有三种类型:急性马兜铃酸肾病，短期大剂量服药者临床常呈非少尿性或少尿性急性肾衰竭，可伴近端及远端肾小管功能障碍;慢性马兜铃酸肾病，慢性马兜铃酸肾病多由持续小量服用含马兜铃酸药物引起，病人常首先出现夜尿多，而后逐渐出现各种肾衰竭症状；肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病，常发生在小量间断服用马兜铃酸药物后，临床出现乏力、口渴、多饮、多尿、夜尿增多等症状。
5、毒性成分为毒蛋白的中药有巴豆、苍耳子、蓖麻子等植物的种子，均含有毒蛋白，其毒理作用是对胃肠粘膜有强烈的刺激和腐蚀作用，能引起广泛性的内脏出血。如巴豆的已豆油中主要含有毒性球蛋白，能溶解红血球使局部细胞坏死，内服使消化道腐蚀出血，并损坏肾脏尿血，外用过量可引起急性皮炎。苍耳子含苍耳子油，毒蛋白等有毒成分能损害肾脏及心肝等内脏实质细胞，并引起神经消化系统机能障碍，使毛细血管通透性增加。
6、毒性成分为金属元素的中药主要是矿物类药物，其中对人体毒性较大的主要有含砷、汞、铅类等药物。含砷类药物:主要有砒石、毒砂、雄黄等。砷为细胞原浆毒，作用于机体酶系统，抑制酶蛋白的巯基便失去活性，阻碍细胞氧化和呼吸，而且损害神经细胞，使神经系统发生各种病变，如砒石(红砒、白砒)成分为三氧化二砷，雄黄含硫化砷，砷可经呼吸、消化道进入体内，急性中毒者有口腔、胃肠道粘膜水肿、出血、坏死等。砷化物主要经肾脏排泄，无机砷在排出前于体内呈甲基化，可加重肾损害。成人中毒量为10mg，致死量为0.1-0.2g。含汞类药:主要有朱砂、轻粉、升汞等。汞为一种原浆毒，汞化合物对人体具强烈的刺激性和腐蚀性作用，并能抑制多种酶的活性，引起中枢神经和植物神经功能紊乱，如水银、轻粉、朱砂等中毒后可出现精神失常，胃肠道刺激症状和消化道出血，严重时刻发生急性肾功能衰竭而死亡。
四、中药毒性产生的原因及影响因素
1•品种混用  中药来源广泛、品种繁多、成分复杂，产地、家种和野生等情况都是影响中药安全性的原因。一些中药的基源品种往往有数种之多，其基源品种不同所含化学成分、生物活性和毒性也有所差异;同时中药还存在地区性的用药习惯不同，同名异物，同物异名等问题，造成中药滥用、混用而中毒。例如，木通，有木通科植物木通和马兜铃科植物关木通之分，木通科植物木通无毒，而马兜铃科植物关木通可致急性肾功能衰喝；北方习用的山豆根为北豆根，是防己科植物蝙蝠葛的根茎；南方习用的是广豆根，是豆科植物柔枝槐的根。广豆根的毒性大于山豆根，中毒原因是错把广豆根调入北方当北豆根入药，从而导致不可逆性肌肉坏死。又如五加皮有北五加皮（香加皮)和南五加皮(五加皮)之分，若南、北五加皮不分，误服北五加皮则可能导致中毒死亡，因北五加皮含有毒成分强心苷，不含有效成分刺五加苷B和D。
2.炮制方法不当  中药炮制是我国传统的一项制药技术，炮制的目的之一是降低或消除药物的毒性、烈性或副作用，确保用药安全。中药在进入临床使用和制剂投料前均应经严格、规范的炮制，炮制方法的不同可致质量相差悬殊，毒性相差也大。如生半夏有毒，通过与生姜、白矾同煮透炮制成姜半夏，或与甘草石灰等各种辅料分别炮制成法半夏、清半夏、竹沥半夏、半夏曲，使毒性大减，若炮制不当，则毒性成分不能完全去除，使用后会出现口腔麻木肿痛，呕吐等不良反应。生大黄泻下，止血则必须用炙大黄；马钱子炒得轻可使其复方药物的毒性增加，LD5O由1.2/kg降至0.5 /kg。因此，临床应根据需要，选择经炮制的药材区别使用。 如忽视中药炮制，该制不制，生熟不分，则发生毒性反应的可能性就大大增加。
3.煎煮不当  中药汤剂的煎煮质量与器具、水质、煎法、火候、时间、药物的先煎、后下等因素有关。不同的药物煎煮要求不同，煎煮时间适宜可以消除或减缓中药的毒性，而煎煮不当则可导致中毒。比如，含乌头碱的乌头等药，应先煎久煎，则所含的剧毒的双酯型生物碱，水煎时易被水解，生成毒性较弱的单酯型乌头次碱，使其毒性大减或消除，但是临床常有因附子、乌头煎煮不得法而发生中毒的报道；又如苦杏仁，若研末服用，其所含的苦杏仁甙就会被苦杏仁酶分解后产生氢氰酸而毒害人体，但经煎煮则可使苦杏仁酶大部分灭活，减轻毒性。
4.制剂工艺不合理、质量标准不完善   合理的工艺、完善的质量标准对保证产品质量具有至关重要的作用。曾有报道使用某厂生产的当归注射液穴位注射，致100例患者出现局部疼痛、红肿和寒战等异常反应，更换该厂生产的另一批号的同一产品，未再发生类似现象，显然与该批号药物的质量有关。又如双黄连注射液，不同的制备工艺，其黄芩苷和汉黄芩苷的含量不同；黄芩苷与过敏反应有关，而汉黄芩苷则与毒性反应有关。目前，部分生产企业设备陈旧，生产技术和检测手段落后，质量管理体系不完善或相对滞后，致使产品质量缺乏保证，是影响中药安全性的重要原因。
5．药物配伍不当  中药大多数为配伍用药。其制剂亦大部分由多种中药材配方制成，中药合理配伍直接影响到疗效与安全性。因此用药应遵循中药的配伍禁忌，充分考虑药物间的相互作用。除了掌握十八反、十九畏，中药七情的相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反及妊娠禁忌外，也应注意到某些中药与化学药物的配伍禁忌。如在双黄连注射液中加人阿米卡星、硫酸庆大霉素可出现棕黑色沉淀，加入氨卡西林钠可致溶液颜色加深。再如中成药消渴丸中，除含黄芪、生地、花粉外，还含优降糖，如误认为其为纯中药制剂而与降糖药合用，则易致低血糖昏迷；山楂、乌梅、生脉散、五味子丸、保和丸等不宜与磺胺类药合用，因这些中药能酸化尿液，使尿中磺胺类药析出结晶，引起泌尿道出血。
6.剂型改变或给药途径不当  随着现代科学技术的发展，人类的不断创新，中药片剂、口服液、免煎剂、注射剂等新剂型的不断涌现，给药途径也有改变或创新，如注射针剂，药物制剂经肌内注射、静脉注射给药等，使药物迅速进人人体循环，但是制剂纯度问题，有效成分改变与否，以及机体利用问题等，可能会与原制剂有所不同，而目前对某些中药成份的药理、毒理缺乏科学认识，以及对中成药制剂内在质量、特别是注射剂难以科学控制，导致某些用药不良反应的出现。中药不良反应报道中，注射剂属首位。如清开灵注射波、双黄连注射液、鱼腥草注射液，注射后出现毒副作用时有临床报道。究其原因，除患者个体因素外，主要与中药制剂质量不能适应注射剂的要求有关。
7.药不对症  《内经》记载:"寒者热之"，"热者寒之"，"虚则补之"，"实则泻之"。中医药治疗疾病的基本原则是辨证论治，倘若临床使用不当，违反辨证施治的原则，不但影响疗效，还会产生不良反应。如用黄连、黄芩、黄柏和大黄组成的复方，治疗实热型细菌感染，符合"热者寒之"这一中医基本治则。但同是细菌感染，若为虚寒证，还用此方治疗，不仅疗效不佳，还会出现中毒症状，原因为该中药复方被当作抗菌消炎药使用，违背了中医药学理论。又如治疗咳嗽的蛇胆川贝散和复方川贝精片，经辨证属于肺热咳嗽、痰多者，可选用蛇胆川贝散;属于风寒咳喘者，则应选用复方川贝精片，而事实上这两种药物临床混用的现象屡见不鲜。
8.服用过量或长期用药  中药的毒性有无还与药物用量及用药时间有关。药物都有二重性，使用恰当，剂量准确，起治疗作用；反之，则损害机体。附子的乌头碱等成分具有很强的毒性，其中毒量和治疗量相近，在小剂量时具有治疗作用；若使用不当，用量增加易引起中毒，甚至死亡。苦杏仁内服每日量30g以上，即会出现头晕头痛、干呕、腹痛等不良反应、重者呼吸麻痹而死亡。在《中国药典》中不属于有毒中药的药物，超量用药也会发生不良反应，如肉桂过量会发生血尿；细辛过量会发生弦晕、肾损害。此外还应注意用药时间，尤其是对蓄积性很强的毒性中药，若长期持续使用或多次重复使用，易致药物在体内蓄积、或改变机体对药物的敏感性和反应性，导致蓄积中毒等不良反应。如长期服用大黄，停药后可引起继发性便秘等不良反应，久服雷公藤片可导致再生障碍性贫血，长期大量服用甘草可引起水肿、高血压等，尤其是脾胃湿困，中满呕恶者更不能用。
9.患者个体差异  每个人体质强弱不同，对药物的耐受程度也不一样，中药使用过程中出现各种类型的过敏反应，与体质因素有着密切的联系，如果缺少对过敏体质患者用药情况的了解，遇到含过敏物质的中药就会发生过敏反应。统计显示，过敏体质的患者发生过敏反应的几率较无过敏史的患者高出4-10倍，属于不良反应高危人群，用药时应特别注意。
10.药物的滥用、误用   一些患者存在着中药无毒的错误观念，擅自用药;还有些患者自认为"久病成医"，对一些疾病略知一二，就"照方抓药、照法用药"；还有一些患者过分迷信偏方、秘方，人云亦云，人用亦用；或听信游医药贩，随便滥用中药，而发生不良反应，甚至中毒。如一位患者听说苍耳子治鼻炎，把苍耳子当花生仁做食疗用，导致其服用过量苍耳子仁引起中毒。                                                                                                   
五、有毒中药安全使用对策
(一)使用方面
1.采取正确的前服方法  采取正确的煎服法是保证有毒中药用药安全的重要环节之一。很多有毒药物经过先煎、久煎，其毒性成分就会挥发或水解，而有效成分依然保留，并继续发挥治疗效用。如附子、乌头经久煎，使有毒的乌头碱水解成毒性很小的乌头次碱，毒性降低，而回阳祛寒止痛之效犹存，所似一般人汤剂应先煎30-60分钟；细辛有毒成份为挥发油中所含的黄樟醚，有效成份为挥发油中所含的甲基丁香酚，经煎煮30分钟后有毒成分黄樟醚含量大大降低，而煎汁中仍保存一定量的有效成分甲基丁香酚，不足以引起毒害。由此可见，合理久煎，可以减小毒性、保存药效是诸多医家应用有毒中药的可靠经验。此外，服用毒性中药的方法也很重要，应小量多次服药，以免一次服药量过大 引起不良反应；且不宜在空腹或疲劳时服药，以减轻对胃肠道的刺激。一些毒性中药有其特殊的的服用方法，如鸦胆子可用龙眼肉包裹吞服；服含乌头碱类中药应避免喝酒等。
2.严格限制用药剂量  有毒中药安全范围窄，常用量小，稍有不慎即可导致中毒，所以剂量得当也是保证药效和避免毒性的重要环节之一。应根据患者的病情、年龄、体质等因素，严格掌握有毒中药的使用剂量。一般从小剂量开始逐渐加大用量，并且中病即止，不可过服，同时从给药时间上严格控制总剂量。另外，在无医生指导的情况下，不可随意超量使用。需长期用药的，必须注意有无蓄积性，可多途径给药或逐渐减量，也可采取间歇给药，病情缓解即停药，防止蓄积中毒。毒性中药的用量必须因人、因病、因证选择一个安全剂量，遵循"中病即止"的原则。
3.必须合理配伍  药物通过合理配伍，可以减轻或消除有毒中药的毒性，中和或分解其对人体有害的毒性成分，使药物的整体毒性降低或消除。七情中的相畏、相杀就是减轻或消除其毒副作用的配伍方法。如半夏畏生姜，即生姜可抑制半夏的毒性和烈性;大枣可以缓和甘遂、大戟、芫花的毒性;蜂蜜与乌头合用有明显的解毒作用。应用毒性中药要重视配伍，提倡“若有毒宜制。”通过药物之间的配伍来制其毒性。
4.辨证应用毒药  辨证使用有毒中药是药物能否中毒的关键之一。临床用药时，首先在于辨证是否准确，用药是否对症，而不完全在于药物是否有毒。使用有毒中药必当辨清证候，明确适应证。如龙胆泻肝丸是治疗肝胆湿热证的，而用治其他证候则易于出现毒性反应；肝肾功能不全的患者应慎用川楝子、朱砂、马兜铃、广防己等有可能对肝肾功能损害的中药。另外，还应注意南北地域和生活习惯的差异，北方地处高寒，身材壮实，寒体较多，因此，用附子等有毒热性药较南方人用量可稍大。辨证施治还应包含辨病、辨证、辨人、辨地域、辨时间等，在用药时努力做到对症下药，这样既能提高临床疗效，又能减轻毒性。
5.选择合适剂型  由于中药毒性成分有不同的理化特性，在不同的剂型中显示的毒性大小亦有不同。如丸剂在体内吸收较慢，可缓其毒；散剂作用较快，但易控制剂量。因此，在使用有毒药物的时候，可以根据病情的轻重缓急，患者自身的情况，选择适合的剂型。以乌头类药物为例，其毒性成分宜被水解，所以人汤剂服用较为安全；斑蛰对皮肤及黏膜均有强烈刺激作用，无论外敷、内服皆宜入膏、丸。
(二)研制方面
1.加强中药材生产规范化，完善毒性中药的质量标准
质量控制是中药以及中成药安全、有效的前提条件和基本保证。中药材来源广泛，质量参差不齐，因此，我们必须从中草药的源头抓起，严格执行GAP，尽快建立科学的、合理的、规范化的中药材质量控制体系，确立中药材的安全监测机制，从源头上保证中药材的安全生产，做到药材质量标准化。目前中药材市场比较混乱，也是影响中药安全性的一个重要因素。我们要加强管理，严厉打击不法商贩以假乱真、以次充好的违法行为，对有毒中药材实行专门管理;另外，还须对市场从业人员进行有关国家药材法规的宜传和专业知识的学习。
2.加强加工炮制方法研究，降低消除药物毒性
炮制能改变或缓和药性、降低中药毒性成分的含量、破坏或改变有毒中药成分的化学结构，从而降低毒性、提高疗效。如中药马钱子具有祛风定痛，舒筋活络的功效，生品有大毒，合生物碱，士的宁含量最高，毒性最大。研究表明，用不同的炮制方法均可降低毒性，其中砂烫和油炸的炮制品的总生物碱含量与生品相比只下降了7.9%和8.4%，而其毒性下降了48.5%和52.2%，马钱子炮制不仅降低了毒性，且保留了药理活性。因此，加强有毒中药炮制方法的研究，采用新技术、新设备用于中药炮制，制订科学的、规范化的中药饮片质量标准，保证中药炮制的稳定性、客观性、合理性和科学性，达到炮制解毒、减毒、制毒和增效的目的，以确保临床用药安全、有效。
3.加强中药毒性规范化研究
目前，对中药的研究主要集中在化学成分、药理、药效等方面，取得了一定的成果。但对中药毒副反应的研究如药物有效剂量、毒性剂量、毒副反应作用靶点、毒性产生机理及预防急救手段等方面研究尚很局限。虽然，近年来，参照化学药品毒性研究方法初步摸索出一套中药毒性评价的方法，实验类型主要集中在急性毒性实验、亚急性毒性实验和长期毒性实验，指标的选择主要为组织形态学的改变及生化指标检测等，但尚未从更深层次加以探讨。因此，用准确可靠的科学数据和理论阐述中药的安全性，对中药毒性进行规范化研究，以便建立符合国际标准的中药安全性评价体系，是亟待解决的重要课题。
4.加强有毒中药安全性评价工作
中医药数千年的临床实践己经证明，有毒中药也具有显著而独特的临床疗效，因此对其开展广泛、深人的安全性研究对趋利避害地精准使用这类中药具有重要意义。对有毒中药的安全性评价不但要有传统认识的纵向继承，而且要有现代研究的横向比较借鉴，更要汲取先进全程式的研究理念以动态发展观系统评价安全性，将早期毒性预测和筛选研究、临床前安全性评价、上市后评价紧密结合起来，建立规范的、系统的、科学的评价体系，从而为有毒中药的精准使用和中药产业可持续发展提供科学支撑。
总之，既不能盲目乐观忽视中药的毒副作用，也不能盲目悲观怀疑中药的疗效。人们对药物毒性的认识是不断发展和深化的，必须坚持科学的、实事求是的观点，正确把握和认识中药的毒性，只有熟悉中药的毒性，辨证用药，严谨配伍，规范炮制，掌握用药剂量，合理煎药，明确服法，才能做到明其利而用之，知其弊而制之，扬长避短，充分发挥有毒中药独特的临床疗效。当然，随着对更多有毒中药毒性研究的铺开，将逐步对有毒中药的相关传统理论作出科学论证，进一步揭示蕴含其中的更多科学内涵，以达到安全用药的目的。

                                                （河南中医学院   贾玉梅）