课程30

补虚非处方中成药的合理使用

一般认为补养终究是对人体有益的事情。这种习惯延伸到中药使用上，总认为补虚的药物不论有无需要，使用一些都无大碍。因此，补虚非处方中成药是非常容易被滥用的一类中药。客观的讲，作为中药，虽为补虚之品，仍属于具有“偏性”的治疗物质。没有超出“是药三分毒”这一通俗认识。因此，补虚非处方中成药的使用，需要医生、药师以及患者认真对待。本文从以下几方面谈谈补虚非处方中成药的合理应用。
一、虚证及其辨识
虚证，是指人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。多由于体质虚弱，后天失调，或久病、重病之后，以及七情、劳倦内伤等导致人体气血阴阳虚损而形成。虚证虽有气虚、血虚、阴虚、阳虚等四个基本证候类型，但虚证涉及心、肺、脾、胃、肝、肾等多个脏腑，同一虚证，在不同个体，又会有有别于他人的突出表现。因此虚证的准确认识，是正确使用补虚非处方中成药的前提条件。虚证辨证首先应从证候入手。
（一）从证候类型及辨证要点认识虚证。
认识虚证，首先认识虚证的基本类型和症状特点，建立虚证辨证的基本知识结构。明确证候类型以及各证侯类型的临床表现特征，可以在辨别虚证时起到提纲挈领的效果。
1、气虚证
气虚证以元气不足，脏腑功能减退为病理特点。以少气懒言，神疲乏力，呼吸气短，语声低微，自汗，活动时诸症加剧，舌淡，脉弱为主要临床表现。气虚证大多与脏腑病变的证候互见，在临床上还需结合脏腑辨证，分辨心气虚、肺气虚、脾气虚和肾气虚等不同证候。
（1）心气虚证  是指心气不足，心脏及全身功能活动减退所表现出的虚弱证候。主要临床表现为心悸，胸闷气短，体倦乏力，自汗，活动或劳累后诸症加重，脉虚。辨证要点是气虚伴心悸、失眠、多梦等心主神明功能减退。
（2）肺气虚证  是指肺气虚弱，呼吸无力，卫外不固所导致的证候。主要临床表现为气短而喘，动则益甚，语声低微，倦怠无力，或自汗，恶风，易于感冒，脉弱。辨证要点是气虚伴气短、气喘、声低、自汗等肺主气功能减退。
（3）脾气虚证  是指脾气不足，运化失职所表现的证候。主要临床表现为食少，食后脘胀，大便溏薄，肢体倦怠，形瘦神疲，面色萎黄，脉缓弱。辨证要点是气虚伴食少、便溏等脾主运化功能减退。若脾气虚伴有脘腹坠胀，久泻不止，内脏脱垂、头晕目眩等升清功能减退者，称为脾虚气陷证。若脾气虚伴有慢性出血，尤以下部出血多见者，称为脾不统血证。
（4）肾不纳气证  是指久病咳喘，肺虚及肾，气失摄纳所致的证候。主要临床表现为久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，神疲乏力，声低，自汗，腰膝酸软，脉沉细无力。辨证要点是气虚伴有呼多吸少，动则气喘、声低、自汗，腰膝酸软等肺肾两脏功能减退。
2、血虚证
血虚证是以血液亏少、不能濡养脏腑、经络组织为其病理特点。以面色淡白或萎黄，唇爪甲色淡，头晕目花，心悸不寐，手足发麻，妇女月经量少、色淡、衍期或闭经，舌淡，脉细为临床特征。血虚证随所表现脏腑部位而有心血虚、肝血虚、心脾气血两虚等多种类型。
（1）心血虚证  是指血虚而心失所养表现出的证候。主要临床表现为心悸，失眠，多梦，健忘，面色淡白或萎黄，唇、舌色淡，脉细。辨证要点是血虚伴心悸、失眠、多梦等心主神明功能减退。
（2）肝血虚证  是指血虚而肝失所养表现出的证候。主要临床表现为头晕眼花，两目干涩，视物模糊，或夜盲，或肢体麻木，筋脉拘挛；妇女常见月经量少、色淡，甚至闭经，面白无华，唇爪色淡，舌淡，脉细。辨证要点是血虚伴视力、肢体、月经等与肝血相关的机能减退。
（3）心脾气血两虚证是  指心血亏虚，脾气虚弱所表现的证候。主要临床表现为心悸怔忡，失眠多梦，食欲不振，腹胀便溏，气短懒言，面色淡白或萎黄，脉细弱。辨证要点是气虚、血虚并见，脾主运化、心主神明功能减退并见。
3、阴虚证
阴虚证是以机体阴液亏损为病理特点。临床常见颧红消瘦，潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。阴虚证随其发生的脏腑部位而有心阴虚、肺阴虚、胃阴虚、肝阴虚、肾阴虚等多种证型。
（1）心阴虚证  是指心阴亏虚，心失所养，虚热内扰所表现出的证候。主要临床表现为心悸怔忡，失眠多梦，头晕健忘，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。辨证要点是阴虚伴心悸、失眠、多梦等心主神明功能减退。
（2）肺阴虚证  是指肺阴不足，清肃失职，虚热内扰所表现出的证候。主要临床表现为干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，口干咽燥，或声音嘶哑，形体消瘦，潮热盗汗，舌红少津，脉细数。辨证要点是阴虚伴有干咳、或咳嗽痰少而黏。
（3）胃阴虚证  是指胃阴不足，胃失濡养，升降失常所表现的证候。主要临床表现为胃脘灼热隐痛，口干舌燥，饥不欲食；或嘈杂痞胀，或恶心呃逆，大便干结，舌红少苔，脉细数。辨证要点是阴虚伴有饥不欲食、脘胀或隐痛、恶心嗳气等胃受纳功能减退。
（4）肝阴虚证  是指肝阴不足，虚热内扰，甚或水不涵木，阳亢上扰所表现的证候。主要临床表现为头晕耳鸣，两目干涩，视物模糊，胁肋隐痛，烦躁失眠，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。辨证要点是阴虚伴有目涩、视力减退、情志不畅等肝主疏泄功能的异常。若肝阴虚伴有头胀痛，头重脚轻，眩晕耳鸣等阴不制阳的表现者，称为肝阳上亢证。
（5）肾阴虚证  是指肾阴亏虚，滋养不足，虚热内扰所表现出的证候。主要临床表现为眩晕，耳鸣或耳聋，发脱齿摇，腰膝酸软，男子遗精，女子经闭，不孕；或见崩漏，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。辨证要点是阴虚伴头发、筋骨、牙齿、生殖、月经等方面的异常。
（6）大肠液亏证  是指大肠津液不足，传导不利所表现的证候。主要临床表现为大便干燥秘结，难于解出，口干，咽干，舌红少津。辨证要点是阴虚伴大便干结。
4、阳虚证
阳虚证是以人体阳气虚衰，机体功能减退为病理特点。临床常见畏寒肢冷，神疲乏力，口淡不渴，或小便清长，大便溏薄；或尿少浮肿；舌质淡胖，脉沉迟无力等。阴虚证随其发生的脏腑部位而有心阳虚、脾阳虚、肾阳虚等多种证型。
（1）心阳虚证  是指心阳不足，虚寒内生所表现出的证候。主要临床表现为心悸怔忡，胸闷或痛，畏寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉结代。辨证要点是阳虚伴心悸、失眠、多梦、胸痛、舌紫等心主神明、主血脉功能减退。
（2）脾阳虚证  是指脾阳不足，寒从中生所表现出的证候。主要临床表现为食少，脘腹冷痛，喜温喜按，畏寒肢冷，大便稀溏；或下肢水肿，或妇女白带清稀量多，舌质淡胖，脉沉迟无力。辨证要点是阳虚伴有食少、大便溏薄、水湿内盛等脾主运化功能减退。
（3）肾阳虚证  是指肾阳虚衰，功能减退，阴寒内生所表现的证候。主要临床表现为畏寒肢冷，下肢为甚，腰膝酸软，面白或黧黑，阳痿，不孕，小便清长，夜尿频多；或浮肿尿少，或五更泄泻，舌质淡胖，脉沉弱。辨证要点是阳虚伴生殖、水液代谢等方面的异常。
（二）以主症为线索认识虚证
所谓主症，一般是指疾病中最主要、最为所苦、最亟需解决的临床症状。如疲倦、便溏、虚汗、夜尿多、头晕眼花、心悸等都可能成为患者的主症。在机体发生疾患时，患者最感亟需解决的可能是上述的一、两个症状。但是实际上，任何疾病都不是孤立发生的。往往会同时伴有这样或那样不为患者所重视的其他与有关的信息，如症状发生的原因、时间、性质、伴有的其他种种不适等。当患者为上述某一症状所苦，而求助于药物时，我们需要对主症的性质虚实做出判断。因此，就要围绕主症进行询问，广泛收集与疾病有关的其他信息（包括主症发生的原因、部位、时间，伴有症状、舌，脉等），然后按照上述虚证类型，进行对号入座，从而确定是否为虚证、为何种类型的虚证，是单一类型虚证，还是多种虚证兼见的情况。当对虚证认识清楚以后，已经具备安全、有效使用非处方补虚药的基本条件。
在这里需要强调的是，疾病过程中出现的许多症状，既可以是实证的症状，也可以是虚证的症状。我们上面提到的几个有限的症状也是如此。如疲倦症状，可出现在气虚、湿盛、肝郁等不同证候中。出现在气虚证中，常有劳力后加重、可伴气短、自汗、脉虚等；出现在湿盛证中，常有休息后加重，活动后减轻，可伴有肢体困重，食少纳呆，苔厚，脉缓等；出现在肝郁证中，体力受心情影响较为突出，情绪亢奋如生龙活虎，情绪低沉时如病入膏肓。因此，以主症为线索并不是以主症为辨别虚实的依据，而是把主症看做是主要矛盾的表现，围绕主症收集疾病信息，认清主症的证候实质，才是我们的目的所在。把握了主症及主症所属证侯，有选择使用补虚非处方中成药，就能使达到标本兼顾的目的。
（三）客观的看待形形色色的病
    许多患者询药会以疾病作为告知的首要内容。如感冒用什么药，咳嗽用什么药，糖尿病用什么药等。仅上面这几个病，就涉及西医、中医两个医学体系。习惯的认识是西医治病，中医治证。实际中医也有病的概念和认识，如肺痨、痢疾、消渴、咳嗽、黄疸等。这些病有些是对疾病总体特征的概括如肺痨、痢疾、消渴，有些实际上就是主症如咳嗽、黄疸。因此，执业药师在接受患者用药质询时，就可能面对西医、中医的形形色色的疾病。当此之时，不管是中医的病还是西医的病，都可以当作中医证候的重要线索，以此为切入点，广泛收集各种症状体征，并对这些疾病信息进行分析，形成证候的认识，才能提出使用中成药的建议。对于疾病而言，没有哪一种病是绝对的虚证，也没有哪一种疾病时绝对的实证，因此，不可以病作为使用补虚非处方中成药的根据。
综上所述，虚证认识必须以中医证候为基础。在明确各种虚证主要临床症状的前提下，根据患者的主症或病，在收集足够的相关症状、体征等疾病信息的基础上，形成证候的认识。属于虚证就有针对性的使用非处方补虚中成药，没有虚证就不能盲目使用补虚非处方中成药。
二、补虚非处方中成药分类及其使用要点
根据其功效应用，补虚非处方中成药与虚证相对应的分为补气、补血、补阴、补阳等四个基本类型。实际上，根据中医组方原理、以及疾病在表现为虚证时的复杂性，上述四个方面并非截然分明，其中也不乏有气血双补、气阴双补、阴血双补、阴阳双补的成药。因此需要对补虚非处方中成药带的处方组成、功效、主治有较为清晰的的认识，才能保证非处方中成药使用的准确、安全。以下分类介绍各类常用补虚非处方汇中成药。
（一）常用补气非处方中成药的特点和使用
常用补气非处方中成药有四君子丸、六君丸、香砂六君丸、补中益气丸、参苓白术丸、人参健脾丸等。这些成药主要由人参、党参、黄芪、白术、甘草等补气药为主组成。因此，均具有补气功效，均适用于治疗气虚证。其中，由党参、白术、茯苓、炙甘草制成的四君子丸，是补气健脾的代表性中成药。脾气虚证出现食少、便溏、体倦无力者，均可以此治之。脾气虚证在具体患者身上可有不同的表现，若脾气虚而升清功能减退，可见中气下陷、内脏下垂，此时可在四君子丸基础上，减去茯苓，加补气升阳的黄芪、升麻、柴胡等，制成补中益气丸。若脾气虚以大便溏泄为主者，称为脾虚泄泻。可在四君子丸基础上加莲子、山药、薏苡仁等，制成参苓白术散。脾虚患者也有不是纯粹虚者。如脾气虚可兼有痰湿，此时可在四君子丸处方基础上加陈皮、半夏，制成六君子丸；若脾气虚兼有痰湿、气滞者，可在六君子丸处方基础上加木香，砂仁，制成香砂六君子丸。由此可见，虽然同为补气健脾中成药，由于治疗目的和组方存在差异，在治疗脾气虚的基础，仍应按照各自的功能、主治区别使用。
气虚也可表现为元气虚、或卫表不固。元气虚，以人体气的功能严重不足为主要表现，可选用由党参、黄芪制成的黄芪片。卫表不固，主要表现自汗恶风，或易感患者兼有气虚，可选用由黄芪、白术、防风制成的玉屏风散。此外，也有单味黄芪制成的成药黄芪颗粒，与中药黄芪功能、应用一致，用于脾肺气虚、中气下陷、卫表不固、气虚疮疡不溃、不敛等。黄芪片、黄芪颗粒表面看只有剂型差异，组成是由区别的。由于都是补气药组成，气虚证患者无热者大致都可使用。
表1  常用补气非处方中成药

（二）常用补血非处方中成药的特点和使用
常用气血双补非处方中成药有四物合剂、加味益母草膏、鸡血藤片等。主要由补血中药制成，均具有补血之功，用于治疗血虚证。血虚证主要为血液滋养功能不足，而表虚出的面色萎黄，唇舌指甲色淡，眩晕乏力，精神萎靡，肌肉消瘦，妇女经少、经闭等。补血非处方中成药能补充血液，恢复血液的滋养功能，从而治疗血虚所致各种症状。该类中成药的组方具有补而兼活、补而不滞的特点。这里所列三个代表性中成药从补血与活血的作用强度上来看，四物合剂为补血代表性成药；加味益母草膏，补血、活血兼顾；鸡血藤片活血为主、兼补血。

表2  常用补血非处方中成药

（三）常用气血双补非处方中成药的特点和使用
常用气血双补非处方中成药有当归补血口服液、八珍片、十全大补膏、人参养荣丸、薯蓣丸、复方阿胶浆、归脾丸、人参归脾丸、参芪五味子片、养心定悸颗粒、养血饮口服液等。主要由补气、补血中药为主制成，均具有补气、补血的双重作用，故称为气血双补之剂。按照中医气血理论，气能生血、行血、摄血，“血为气之母”。故补气药、补血药配合制成的气血双补中成药，不仅适用于气血两虚证候，也是良好的治疗血虚证的成药。因此，可以将该类多数中成药，作为补血剂用于血虚证的治疗。
当归补血口服液、八珍片、十全大补膏、人参养荣丸、薯蓣丸、复方阿胶浆是治疗气虚两虚的常用非处方中成药。其中当归补血口服液，由黄芪、当归制成，重用黄芪，是历史上补气以生血的补血代表成药。由于该成药包含补气、补血两类药物，用于气血两虚证的治疗是理所当然。八珍片包含补气的四君子、补血的四物，是著名的气血双补代表成药。十全大补膏是在八珍的基础加肉桂、黄芪，不仅补气力最强，而且具有少许温阳之力，因此适用于气虚兼阳虚有寒，至少应该是气虚无热者。人参养荣丸是在十全大补丸基础上加减而制成。主要是减去川芎、加上制远志、五味子，从而使该药在温补气血基础上又增加一定安神之力，以气虚兼阳虚，又兼轻度心神不安者使用为宜。薯蓣丸是在八珍基础上加味而成的制剂，加入的主要有补阴血的山药、阿胶、麦冬，止咳喘的桔梗、苦杏仁，祛风散寒的桂枝、防风，退热的柴胡、白薇，温里和胃的干姜、六神曲等，从而使之成为以补气血为基础的治疗虚劳气喘、胃脘痛、痹证、经闭、月经不调的成药。
归脾丸、人参归脾丸、参芪五味子片、养心定悸颗粒是治疗气血两虚、心神不安的常用非处方中成药。也就是说，它们长于治疗心悸、怔忡、失眠等属于气血两虚者。其中归脾丸、人参归脾丸组方药味相同，一方用党参、一方用人参，作用强弱由此可得窥见。参芪五味子片含有酸敛养血安神的五味子、酸枣仁，不仅用于气血不足、心神不安，也可用于气血不足自汗。养心定悸颗粒，重用地黄、麦冬、阿胶等滋阴补血之品，虽云治气虚血少，实则偏于补阴血，因此以治心悸气血虚偏于阴津不足、虚热内生者。
养血饮口服液含有补血止血的阿胶、温肾止血的鹿角霜，因此主要适用于气血两虚而出血者。
综上所述，气血双补非处方中成药主要用于治疗气血两虚证、血虚证。在用于治疗气血两虚证时，以气虚、血虚并见为主者，当以使用当归补血口服液、八珍片、十全大补膏、人参养荣丸、薯蓣丸、复方阿胶浆为宜。若以气血两虚为病理基础的其他病证，当根据具体情况而定：气血两虚而心神不安者，选用归脾丸、人参归脾丸、参芪五味子片、养心定悸颗粒；气血两虚而出血者，可选用养血饮口服液。

表3  常用气血双补非处方中成药

（四）常用补阴非处方中成药的特点和使用
常用补阴非处方中成药有六味地黄丸、左归丸、知柏地黄丸、大补阴丸、二至丸、精乌胶囊、杞菊地黄丸、明目地黄丸、石斛夜光丸、麦味地黄丸、百合固金片、阴虚胃痛颗粒、养胃舒颗粒等。主要由补阴中药组方、制备而成。虽然同为补阴成药，但补阴的作用并不完全相同，按脏腑划分有补肾阴、补肝肾阴、补肺阴、养胃阴之不同，按治疗目的划分有滋补肾阴、滋阴降火、补肾乌发、补肝肾明目、补肺肾止咳、养胃阴止痛之别。
以滋补肾阴为主的成药为六味地黄丸、左归丸。主要用于肾阴虚、腰酸膝软，盗汗，神疲口燥。六味地黄丸补泻兼顾，较为平和，肾阴虚患者或阴虚人群调养，可以长期服用。左归丸纯为滋养填补中药制成，一般肾阴虚较重者，用之较为适宜，且应防滋腻生湿碍胃，影响消化。
以滋阴降火为主的成药为知柏地黄丸、大补阴丸。主要由补肾阴、清虚热两类药物制成。适用于肾阴不足，阴虚火旺的患者。症见腰膝酸软、潮热盗汗，口干咽痛，耳鸣遗精等。
以补肝肾、乌须发为主的成药为二至丸、精乌胶囊。主要有具有补肝肾、乌发双重功效的药物制成，适用于治疗肝肾亏虚、头发脱落、须发早白。其中二至丸补益力和缓，且有清热止血之功，尚可用于阴虚出血；精乌胶囊是二至丸加味制成，补益力较强。
以补肝肾、明目为主的成药为杞菊地黄丸、明目地黄丸、石斛夜光丸。杞菊地黄丸、明目地黄丸均以六味地黄丸为基础加味制成，适用于肝肾阴虚目昏、目涩、流泪。杞菊地黄丸明目之功平和，明目地黄丸药力较强且有平抑肝阳之功，能用于阴虚阳亢证。石斛夜光丸在滋补肝肾明目的基础上，也用上多种清肝明目药如黄连、菊花、青葙子、决明子、羚羊角等。因此适用于肝肾阴虚、尤其是兼有肝热的眼目疾患。
以补肺肾阴为主的成药为河车大造丸、麦味地黄丸、百合固金片。河车大造丸由滋补肾阴、肺阴中药和清虚热药制成，主要适用于肺肾阴虚、内热所致咳喘痰血、潮热，盗汗，腰膝酸软。麦味地黄丸为六味地黄丸加麦冬、五味子制成，因此适用于肺肾阴虚、咳喘而无痰者。、百合固金片为补肺肾阴之品与化痰止咳药配伍制成，因此适用于肺肾阴虚、咳喘而痰少、痰黏者。
以补胃阴为主的成药为阴虚胃痛颗粒、养胃舒颗粒。二药均可用于阴虚胃脘疼痛。前者以养胃生津药物为主，配伍有疏肝的白芍、川楝子，因此对于肝胃不和、阴虚胃痛者更为适宜；后者在养胃阴的同时，配伍补气、温里之品，故治胃阴虚为主、兼气虚兼虚寒者尤佳。
综上所述，补阴非处方中成药总以补肾阴为主。应用补肾阴药，应分辨专事填补之品如六味地黄丸、左归丸，补阴清热之品如知柏地黄丸、大补阴丸，补肝肾乌须发之品如二至丸、精乌胶囊，补肝肾、明目之品如杞菊地黄丸、明目地黄丸、石斛夜光丸，以及补肺肾之品如河车大造丸、麦味地黄丸、百合固金丸等。从而有选择的使用，以保证临床用药的合理性。
表4  常用补阴非处方中成药

（五）常用气阴双补非处方中成药的特点和使用
常用气阴双补中成药有生脉饮、固本丸等。主要由补气、补阴中药组方、制备而成。适用于气虚、阴虚并见者。生脉饮由补气的党参、与养阴安神的麦冬、五味子同用，故治疗气阴不足的同时，兼有安神定悸和止汗作用。市场上生脉饮还有人参、红参组方制成的，一般包装上加注人参方，人参方较党参方药力强。固本丸由党参与养阴清热的地黄、天冬、麦冬等制成。具有补气、养阴、清虚热之功，主要用于治疗肺气阴两伤有热者。
表5  常用气阴双补非处方中成药

（六）常用补阳非处方中成药的特点和使用
常用补阳非处方中成药有金匮肾气丸、济生肾气丸、桂附地黄丸、右归胶囊、五子衍宗丸等。一般而言，补阳中成药应由补阳中药制成，但我们从组方中可以发现，上述中成药是由补阴、补阳两类中药组方、制成。这是缘于中医补肾“阴中求阳”学说，即以补阴药配伍补阳药达到阴生阳长的补阳的效果。也可以说是补阳中成药的组方特色。
补阳中成药金匮肾气丸、济生肾气丸用于治疗肾阳虚所致诸症。两者处方基本相同，但前者重在温肾化气，故以肾阳虚、畏寒肢冷、小便不利为宜。后者重在温肾利水，故阳虚水肿停饮用之为宜。桂附地黄丸，为六味地黄丸加补阳中药肉桂、附子制成。两种补阳中药的加入，使原来的补肾阴成药转变成温补肾阳成药。适用于肾阳虚证的常规治疗。右归胶囊均由补阴、补阳药为主制成，相对于以上成药，专补不泻，兼能收敛，故对于肾阳虚稍重、或兼肾虚遗滑者较为适宜。五子衍宗丸补阳益阴、兼能收涩，故为治疗肾虚阳痿、精尿遗滑的常用之品。综上可见，补阳中成药虽然均治肾阳虚证，但仍需在认清药物作用特点的基础，有选择获得使用。同时，由于补阳中成药组成包括补阴、补阳两大类，故对于阴阳两虚证候，也可选用。
表6  常用补阳非处方中成药的特点和使用

以上介绍了六类补虚非处方中成药。每一类中成药，在组方、功效、应用上既有共同之处，也有各自的特点。因此，需要我们在认识非处方中成药和相应病证的基础上，恰当使用，实现合理使用非处方中成药的目标。

(河南中医学院   崔瑛)