课程34

中药的精准治疗

人类合成西药从上世纪30年代开始，上市的化学药品达10万多种，因临床疗效、不良反应或毒性经淘汰仅剩下万种左右。目前已知的疾病也万种左右，药品与疾病几乎一对一。高科技的应用，新技术、新设备及方法学的开发，速释、缓释、脉冲释放、胃内滞留、定位等给药系统层出不穷，使今天的药品已近“完美”。“道高一尺，魔高一丈”，肿瘤仍然在肆虐着人类的生命，脑血管病、心血管病、糖尿病等也紧随其后。于是，“精准医疗”应运而生，作为人类最新的科技成果及科技计划，我们应当更多的去了解，才能跟上时代的步伐。同时，作为全球各类医学(顺势、对抗、中和三种医学)中的“奇葩”中医药在精准治疗中的理论、技术及方法，我们更应该去理解。因为，祖祖辈辈，我们的族群是他最大的受惠者，更因为在各类学科中是我们引以自豪的。
第一部分  认识精准医疗/精准治疗
1 “精准医疗/治疗”2015年的热词
100多年来，美国以科技立国，军事上保驾护航，加上美元霸权，国力雄厚，使自己始终处于科技的领先地位，故美国科技的动态也是世界科技的动态。尤其在卫生保健方面更是遥遥领先于全球，总投入达到GDP的17%(我国不足5%)。2015 年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学计划”( Precision MedicineInitiative，PMI)。并提议在2016 财年向该计划投入2.15亿美元，以便更好地了解疾病形成机制，进而为实现精确用药铺平道路，并希望以此“引领一个医学新时代”。2015年2月习近平总书记批示科技部成立精准医疗战略专家组，并计划在2030年前为精准医疗投入600亿元。3月11日，科技部召开了国家首次精准医学战略专家会议。两国元首的指示，使“精准医学/治疗”成为2015年的热词。如精准扶贫、精准营销、精准广告等，中国人很少使用的“精准(十分准)”一词成了当下的网络语言。
2 “精准医学/治疗”的内涵
精准医学并不是一个全新的概念，实质是“个性化医疗”。是以个体化医疗为基础，是最新科技成果基因组技术、生物信息与大数据科学的交叉应用，从而精确寻找到疾病产生的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态、过程进行精确再分类，最终实现对疾病和特定患者进行个性化精确治疗的目的，提高疾病预防与诊治的效益。简言之，精准医学就是要根据每个患者的个人特征，量体裁衣式地制定个性化预防、治疗方案。
3 “精准医学/治疗”提出的背景
3.1美国的“精准医学/治疗”
奥巴马提出“精准医学计划”是上世纪70年代开始的“肿瘤计划”的后产物。其提出的背景受美国政治、经济及科技因素的影响，也是主要的驱动动力。
一是政治因素。近年来，美国医疗费用急剧增长，医疗资源浪费和过度医疗的现象严重。使美国医改陷入困境，奥巴马亟需扭转“医改失败”对公共健康造成的不利影响。“精准医学计划”正是在这样一个背景下出台的。
二是经济因素。上世纪70年代开始的“肿瘤计划”，投入巨资却收效甚微，转而从87年开始“人类基因组计划”，耗资30亿美元的计划，经多国协同完成，被称为20世纪人类科学史上的三大计划之一。但人类基因计划主要完成者是美国，开发了大量技术、设备、试剂，该计划的目标是寻找与遗传有关疾病的产生原因。“人类基因组计划”的成果就顺应成为“精准医学计划”的基础。而“精准医学计划”的实施很大程度上依赖于二代基因测序技术的发展，必将造就新的经济生长点。据估计，此项技术的全球市场规模约200亿美元，同时将极大带动药品研发、肿瘤诊断和个性化临床应用，其快速发展的市场规模难以估计。
三是科技因素。生物技术尤其是基因测序技术的飞速发展，已经成为美国的科技优势，为精准医学的发展创造了条件。目前，基因诊断和治疗的技术都取得了很大突破。根据基因测序所进行的个性化诊断，是把DNA 序列与疾病或者体征联系起来。一方面要求DNA 测序要更快更准确，成本足够低；另一方面要求找到生物信息和疾病的联系。许多基因突变和疾病的相关性研究已取得突破，并且表明了人类的很多疾病(估计90%)都直接或者间接与基因有关。
3.2我国提出的“精准医学/治疗”
美国实施的“精准医学计划”主要针对肿瘤领域及部分遗传病。中国则不然，要解决中国特色的急危重大疾病及慢性病的防控问题，针对中国日益紧迫的人口老龄化问题，是中国特色的模式、路径和指南规范。同时，将精准医学的研究思维模式、研究方法(我国是完成人类基因计划的参与国，有技术基础)与中医传统“治未病”理论相结合，开展精确化、个性化的疾病预防手段研究，有望使我国成为疾病个性化预防研究领域的引领者。也是我国几十年前针对重大疾病提出的“早预防、早发现、早治疗”思想的集中体现。

  图1 我国“精准医疗/治疗”示意图
4 “精准医学/治疗”的发展历史
据报道，美国每年200万人因ADR(药物不良反应)而病情恶化，约11万人死于ADR。据统计，我国2000年有19万人死于ADR。WHO认为全世界的死亡病例中，50%死于ADR。
药物严重的不良反应(称药害事件)催生了“个体化用药的行动”，发达国家从50-60年代起开展治疗药物监测工作，80年代才形成并被业内接受的治疗药物监测的专业术语（Therapeutic Drug Monitoring，TDM），其核心是“给药方案的个体化”。TDM的开展，为个体化药物治疗提供了客观的科学指标，为临床合理用药作出了重要的贡献。TDM是在临床药理学、药代动力学和临床化学基础上，结合现代分析检测技术，形成和发展为一门临床应用性的边缘学科。
我国1979年开始以TDM为主的临床药学研究工作。80年代中期，随着器官移植术后免疫抑制治疗的应用，TDM迅速发展兴起。药学、检验、临床实验室交叉参与，多学科融合已形成一支重要的医学技术力量，为器官移植、癫痫、哮喘、心血管疾病等的药物个体化治疗提供了科学手段。TDM有坚实的理论基础、丰富的临床实践和现代分析手段的支持，是现代临床药物治疗之必需。吴莱文、陈刚等老一辈作为我国TDM专业开拓者和临床实践者，为工作开展创造了理论和实践环境。随着我国医疗卫生事业日益高涨的需求，国家医疗政策改革的要求，有必要开展TDM专业交流活动。为推动专业发展，促进血药浓度检测向TDM专业提升，扩大个体化给药为核心的TDM在临床、社会、政府管理决策中的影响；2011年7月25日，国家民政部注册批准了“中国药理学会治疗药物监测(TDM)专业委员会：同年11月在北京正式选举产生第一届专业委员会。2011年5月24日卫生部印发《医疗机构药事管理规定》(卫医政发[2011]11号)，将临床药学工作纳入医院的正式日常工作，2012年开始有“临床药师”的正式职称。
如果说西药从70年代开始“个体化医疗”，至今已有40多年的历史。
如果说中医一直是个体化用药，至今已有几千年的历史。
5传统的“个体化医疗”与精准医学的比较
5.1传统的“个体化医疗”
影响药效、毒性的主要因素包括①个体因素（年龄、性别、生理、病理、遗传等），②药物因素（剂量、剂型、给药时间、给药间隔、联合用药等），③环境因素(外源性物质、吸烟、茶饮、营养、乙醇和气候等)等三方面。“个体化医疗”是根据药物特性、体内规律及浓度，及患者具体的生理病理状况，选择适宜的药品、确定合适的剂量、给药时间及间隔等进行个体化治疗，以获得最大化的疗效和最小化的毒副反应。
1)药物体内浓度与剂量关系复杂或剂量与药效关系复杂
如保泰松的抗炎有效剂量兔、人分别为300mg／kg、10mg／kg，相差达30倍，但有效的血浓度都在10—20μg／ml之间。剂量与药效之间的相关性较差，无法经过简单的剂量调整来获得“安全有效”。因为药物在体内过程十分复杂，见图2。

 图2 药物体内过程示意图
2) 药物的作用效能与药物体内浓度密切有关
多数药物的血药浓度与药理效应具有良好的相关性，故成为TDM的主要检测指标。这种相关性甚至持续到血药浓度与毒副反应程度的相关上(见表1，表2，图3)。根据血药浓度与药效的关系，可将血药浓度划分为三个范围：无效范围、治疗范围与中毒范围。

3)TDM监测技术
TDM的关键是对相关药物浓度的检测。随着科技水平的提高，不同时期采用了临床毒物、体液、血药浓度、体内药物代谢产物检测分析分析技术。
20世纪50/60年代：薄层分析、气相色谱（GC）技术检测临床毒物分析、体液分析；
20世纪70/80年代：HPLC、GC-MS，免疫学技术等检测分析血药浓度，精度更高；
20世纪90年代：HPLC-MS、IR-MS、毛细管电泳等检测体内药物及代谢产物；
21世纪初：药物基因突变或点位如CYP检测、调整药物治疗方案更准确，见表3：

                 表3     CYP2C19基因检测结果分析/举例______
                氯吡格雷  慢代谢疗效差 剂量增加/更换其他药
                丙戊酸    慢代谢者适用 剂量较小或正常
                奥美拉唑  快代谢疗效差 剂量增加/更换其他药__
基因突变研究与检测，明确了部分人群对药物的敏感度。如（EGFR）基因突变是预测埃克替尼、吉非替尼、厄洛替尼等疗效的重要标志物，检测EGFR基因状态已成为初治的肺癌（NSCLC）患者个体化靶向治疗的重要依据。为以“基因组学”为依据的“精准医疗”打下了基础。
5.2精准医学/治疗的原理
2011年，著名基因组学家Maynard Volson 博士参与起草的美国国家智库报告《走向精准医学》发布，正式提出了精准医学理念，即“通过遗传关联研究和临床医学紧密接轨，来实现人类疾病精确治疗和有效预警”。所谓精准医疗，是指根据个体基因特征、环境以及生活习惯进行疾病干预和治疗的最佳方法。其包括两方面，即精准诊断和精准治疗。在精准诊断方面，通过对病人临床信息资料的完整收集，对病人生物样本的完整采集，并通过基因测序、分析技术对病人分子层面信息进行收集，最后通过利用生物信息学分析工具对所有信息进行整合并分析，从而使得医生可以早期预测疾病的发生、可能的发展方向和疾病可能的结局，也就是我们所说的分子诊断。在形成精准的诊断后，就需要精准治疗。通过收集病人信息及样本并进行生物信息学分析后，为临床医生的临床决策提供“精确”的支持和依据。对于病人来说，就是“精确”的告诉病人使用什么药物有效，有效率是多少；使用什么药物无效，使用了这种药物副反应有什么。奥巴马的咨文中，为他的计划罗列了四个要素（精确、准时、共享、个体化）。
1)精确（the right treatment）  “合适的病人，合适的时间，合适的治疗”。对于“合适的治疗”，奥巴马举了艾滋病人的例子：“对他们的基因测试，使医生知道此种新的抗病药物对哪些人会有效，而对哪些人会有不好的副作用。这样受惠的病人现在还不够多，但是会变得越来越多，未来就在眼前”。
2)准时（at the right time）  美国NIH主任FrancisCollins—奥巴马智囊团的重要人物之一，在随后的一次报告中说了这样一句话“准时就是一切（Timingis Everything）”。所有的医疗只有在合适的时间才是真正合适的，这也体现了预测医学和预防医学的含意，即“五前”：婚前、孕前、植入前、产前以及症状前这样的合适时间段。正如奥巴马所言，“要保证我们建立的这一体系能预防疾病，保证健康，而不只是仅仅依赖发病后的治疗”。
3)共享（give all of us access）  共享还意味着“共为”。病人、医院、政府相关机构的共同参与。
4)个体化（personalized information） 奥巴马“有的场合，有人把精准医学称之为个体化医学”。“每个病人都是独一无二的，医生们一直都在极尽所能去因人用药。就像你要输血，血型一定要匹配，这是一个非常重要的发现。”
由于以下原因，精准医疗的实现仍然需要一段时间：
1)需要建立新的疾病分类体系  人类基因组测序技术快速发展，极大的加深了人们对疾病的理解。健康、亚健康、疾病的变化包含了大量尚待解读的基因组、蛋白组等分子信息，只有对疾病从分子生物学水平进行较深层次的理解，才能开发出符合精准医学理念的治疗方法。故需要建立新的疾病分类系统，及时转化，建立整合分子医学与临床医学的数据库。
2)需要研发适用于少数人的精准药物  精准医学的治疗理念是适当的患者，在适当的时间得到适当的治疗。同时也意味着药品供应模式的改变，即一种药物只能提供给少量患者。这将挑战传统的基于“重磅炸弹”药物的商业模式。必须解决制药企业开发受众范围较窄新药品种的相关事宜。
3)需要加强对遗传信息的准确解读  精准医学需要处理大量的临床信息，并对基本的组学数据进行解释。目前还无法对分子生物学的检测结果与疾病风险的关系作出正确解释。需要大量数据信息的整合、辨析，形成专门的“密码学”，并推广之。
4)需要建立法规、监管患者的信息安全  生物信息的使用会加大患者之间的不平等，对自己的生物信息数据应当享有隐私权，如何保护其安全。解决生物信息的使用权、拥有权等问题，激励患者积极提供自身遗传信息，参与精准医学研究。（赵晓宇，刁天喜，高云华，陈婷，康迪，王磊.“美国“精准医学计划”解读与思考”.军事医学,2015,39(4):241-244）
总之，精准医学/治疗的高大上是引进了最新科技成果，从基因水平上认识人类自身的疾病及药物的作用，从分子水平诊断疾病，准确用药。但是人类自身是一个复杂的系统，对他的了解或许不足1%。同时，健康、疾病往往是内外综合因素的结果，相同的基因表达也并非总是完全一致，其表现的生理功能及病理状态也不同。即基因水平的技术并不能解决全部的健康问题，也仅仅是为人类健康服务多了一种手段而已。
第二部分  认识中医药
1  什么是中医药？
中国的传统医药学，植入中国人基因特色的医药学体系；
具有整体观念、辨证施治的医药学体系，具有独特的个体化治疗特点；等。
2 中医药是科学
中医药是几千年防病、治病实践积累的经验，有比较完整的理论体系。是实践中直接获得的知识、感性、感悟，并上升为理论，其书籍“浩瀚如烟海、汗牛充栋”。
马克思主义的观点是，科学的实质在于“理性地处理感性材料”，在于通过“实事求是”的研究去追求真理，凡符合此的研究活动及其成果，就属于科学范畴。
3 中医药是系统科学、复杂科学
系统科学：一般系统论、控制论、信息论等基于整体观的科学，“事物皆系统”。
复杂科学：即系统中的系统科学。以还原论、经验论等经典科学为基础，吸收新老三论、理性论和人文精神的发展成果产生的一门科学，特点如下：
系统大于其组成要素的和：五脏整体功能＞心、肝、脾、肺、肾功能之和；
具有层次结构和功能结构：五脏六腑为中心/经络/四肢百骸/五官九窍；
动态的：物质、能量和信息的交换；证候是动态的；
其远离平衡的状态下也可以稳定（耗散结构/协同），如阴阳动态平衡；
其内在的随机性（混沌）：邪正斗争，证的传变；
其内在的确定性（突变）：证的确定；
等等。
4 社会对中医药的认同
1)古代与现代：文明消失的佐证，斗转星移，四大文明古国唯一留存的是中国。
“中医药在世界卫生组织中有了发言权”，华人自豪--美国媒体“石英财经网站”2015年3月13日的报道。
青蒿素救助了无数疟疾病人，中国女药学家屠呦呦2015年度“诺贝尔医学奖”，震惊世界。
2)对生命的贡献：西汉至今我国发生过321次大的传染病，但从未发生过象欧洲中世纪3000多万死亡(占欧洲1/3)的残象。
3)非凡的考验：2003年非典（死亡率11%/3.6%）、2014年非洲的埃博拉疫情。
4)健康的需要：全球已有120 多个国家和地区设立了中医药机构。全球1／3 以上人使用过中医药。美国高等中医专科大学、研究院等达44 所。
5)非物质文化遗产：中医、针炙、中药炮制、马钱子治疗风湿等。
6)领袖的示言
1953年11月毛泽东说“中医药是中国对世界的三大贡献之一”；1958年“中医药是伟大的宝库…”。
2014年11月，习近平在中澳中医合作协议签署时，“中医药是开启中国文化的钥匙”

5  中医药具有先进文化的理念
1)亚健康防治属于中医的“治未病”，我国大力支持“治未病”的相关项目。从2006－2014年国务院、国家中医药管理共下达17个文件，包括《规划纲要》、《实施方案》及《工作指南》等。与2015年度提出的精准医学具有相同理念。
2)个体化治疗及预防也是中医的特色。故20世纪初世界医学大会认为“中医是未来医学模式”。
3)中医药以人为本的理念，使其中包涵了科学与文化特色，符合1946年WHO健康为“一种身体、心理和社会适应的完好状态”的标准。

6 中药的优势—丸剂举例
中药丸剂历史悠久，工艺十分成熟，很安全(表4)，使用很普遍(表5)。

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表4  2005/2010年版《中国药典》一部含4味及以上毒药的口服制剂
序号      页码       制剂名称            含有的毒药品种
1        307/434     七珍丸              雄黄(加粗为法定管制药) 全蝎 朱砂 巴豆霜
2        330/461     大黄蟅虫丸          土鳖虫 水蛭 虻虫 干漆(煅) 苦杏仁(炒)
3        344/480     小儿至宝丸          白附子 全蝎 朱砂 雄黄
4        372/544     止痛化癥胶囊        全蝎 蜈蚣 土鳖虫 川梀子
5        375/549     中风回春丸/片       全蝎 蜈蚣 土鳖虫 金钱白花蛇
6        376/550     中华跌打丸          急性子 川乌 木鳖子 两面针
7        388/567     牛黄镇惊丸          全蝎 朱砂 雄黄 白附子（制）
8        393/576     化癥回生片          干漆(煅) 水蛭 虻虫 苦杏仁（炒）吴茱萸 两头尖
9        432/678     再造丸              蕲蛇 全蝎 朱砂 两头尖 附子
10       472/751     医痫丸              生白附子 全蝎 朱砂 雄黄 蜈蚣 天南星（制）猪牙皂
11       586/1050    通心络胶囊          水蛭 全蝎 蜈蚣 土鳖虫
12       628/1152    紫金锭              红大戟 朱砂 雄黄 千金子霜
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表5  中药丸剂在各类《标准》中所占比重
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标准来源     部标     90药典     95药典      00药典     05药典     10药典     河南医院制剂
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制剂品种     4056     275        422          466       588        1061       391※  1352※※
丸剂品种     1017     154        202          207       212        322        140       502
占比例(%)    25       56         48           44        36         30         36        37
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全球最大的医药市场咨询调研公司美国IMS Heh统计，2013年中成药占中国医药市场销售30%的份额。
注：标※者为河南中医药大学第一、二、三附属及郑州市中医院数字；标※※者为河南全省所有医院的数字。
第三部分  中药的精准治疗
1  精准治疗的基础
精准治疗，即个体化治疗，其基础是治疗方案与患者个体的一一对应，即一把钥匙开一把锁，这是“精准治疗”的精髓，包括疾病的预防、康复。
1.1 现代医学对患者个体差异的认识
正象奥巴马在国情咨文演讲中提出的“我们每个人都独一无二”，无论有病无病。前文讲的影响药效、毒性的3种因素中，个体因素 + 环境因素的排列组合，即形成一个个有差异的个体，如：
①个体因素包括年龄、性别、身高、体重、生理、病理、遗传、职业、家庭、生育等10个因素；
②环境因素包括环境药物、吸烟、茶饮、营养、乙醇、气节、气候、地域等8个因素。
将个体因素、环境诸因素进行排列组合，将形成很多很多个有差异的患者个体。
1.2西药的个体化治疗
西药以TDM为工具，通过调整包括剂量、剂型、给药时间、给药间隔、联合用药等药物因素，实现个体化用药。显然药物因素的排列组合数远远小于个体因素与环境因素的排列组合数。还不包括新近的基因组、蛋白组等生物遗传学信息的加入。故从理论上讲，西药的个体化治疗需要大量的药物。如果按目前西医描述的病名，不完全统计达1万种之多，则药品的品种至少需要几万种，方可满足个体化治疗的需要。这显然不现实，因此，其他的手段如日趋增加的物理、手术治疗方法成为其必然的选择。
2、中医对疾病个体的认识
中医通过望、闻、问、切四诊等简单手段；当然，近50年的中西医结合实践，也逐渐融合了各种现代物理、化学、生物学检验的参数。但中医流派众多，内容十分丰富。尤其整体观念，辨证施治，辨病和辨证相结合，同时将患者病症看成一个动态的过程而“个体无限”。
中医辨证包括八纲辨证(阴阳表里寒热温凉8个因素)、脏腑辨证(五脏六腑11个因素)、经络辨证(手足三阴经、三阳经12个因素)、六经辨证(太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经6个因素)、卫气营血辨证(4个因素)、气血津液辨证(4个因素)、三焦辨证(3个因素)等40多个因素。通过辨证获得以下七项基本内容：
1)病因：发病原因，通过审症求因(称三因)；
2)病位：明确病变所在的表里上下、脏腑经络、官窍形体等；
3)病性：区分寒热虚实病性及具体的痰、湿、疲、滞、虫、食，气、血、津、液、阴、阳、精髓的亏虚等；
4)病情：辨别病情的轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等；
5)病势：病变发展演变的趋势，推测病证的转归与预后；
6)病机：根据中医学理论，将证候的病因、病性、病位、病情、病势综合起来进行分析，作出全面而统一的病症机理解释；
    7)证名：通过对病因、病性、病位、病机的高度概括，提出完整而规范的证名诊断。证名一般由病位与病性组合而构成。如肝胆湿热证、脾肾阳虚证、心血虚证等。也常加上某些与病理有关的连接词，如盛、炽、袭、困、阻、壅 、蕴、束、犯、亏、衰等。
可见，中医通过40多个因素的辨证，排列组合形成很多很多个患者个体。
 3 中药的精准治疗
中医对病症的认识是“证无限”。通过“2、中医对疾病个体的认识”可知，中医通过辨证获得证候。是收集证据后对患者病史、体征、症状等的综合性评价的详细描述。包括上述的10个个体因素、8个环境因素。故临床上没有任何两名患者的证是完全相同的，即“证无限”。如太阳证 (感冒)主要分为风寒证、风热证、体虚证等，再兼地域、气候、年龄、性别、生理期等因素的排列组合，从而得到了无限的太阳证证。“证无限”是中医对患者个体认识的精确描述的体现。对证治疗，则需要方案无限，如何做到？
3.1 方证对应—复方药物的应用
近年来，因“方-证对应”的研究成果，使临床复杂的证用方剂名称来命名，如麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证等。一般中医治病采用辨证治疗，因任何两个患者的证都不可能完全一致，故对同病不同患者用药的处方也不同，做到了一人一方。如感冒，表实证选麻黄汤，表虚证选桂枝汤等基础上，根据患者具体情况加减成为新的处方。试想500种中药通过排列组合会得到多少个处方! 故从古至今的《方书》很多，收录的处方也多得无法统计，仅明代《普济方》就收录了6万首方剂。
本人30余年的临床实践发现，相同病症的不同患者，或者同一患者不同时间来就诊，从医生手中拿到的处方几乎没有完全相同的2张。通过常用500味中药的灵活加减组方，满足了无数个体的需要，从而实现了个体化精准用药。
中药的复方用药已经有几千年的历史，积累了丰富的经验，形成了完整的理论体系，主要体现在《方剂学》学科中。其完整的理、法、方、药体系，特有的配伍理论，科学的分类方法是任何学科所没有的。由于其是融合了中国文化的因素如“君、臣、佐、使、七情、阴阳平衡等”具有中国文化特色的配伍理论，使学习使用中药的任何一个国家的民族所不能及的，是中医药理论体系中的精华。许多经方至今仍然活跃在当今医药市场上，成为民族医药品牌的一部分。同时，复方用药也受到外国族群的推崇，如在日本，只要企业生产《伤寒论》、《金匮要略》的处方制剂，无需注册，备案即可进行大量的制造生产，全国销售。
方证对应，还应包括中医日常应用的针炙处方、推拿处方、理疗处方等非药物疗法的“处方”，本项目讲中药的精准治疗，故暂不论述相关问题。
3.2 药证对应—对证选择中药
中药有一药多性之特点，有人称“1味中药是一个小复方”，如麻黄有发汗、平喘、利尿之功，相当于解表药、平喘药及利尿药3味药。为此，需要因证选药，尤其是同类中药的选择方面。如同样是补气药，四君子汤证因证的轻重可选用党参、人参、太子参作为君药，一般不会选择同类的黄芪、白术等。同样是表证，表实证、表虚证分别选用麻黄、桂枝为君药；同样是头痛，太阳头痛用羌活、阳明用白芷、厥阴用藁本、鼻渊用辛夷、苍耳子及细辛，等等。通过因证选药也能实现个体化精准用药。
3.3 品证对应—对证选择中药炮制品
常用中药一般500种左右，即药有限，但证无限？中药炮制可起到增效、降毒、改变药性之效果，从而增加了药品的品种。临床一般是因证选择炮制品，如同样是脾气虚湿阻中焦证，腹泻者用土炒白术；腹胀者用麸炒白术。同样是痰郁证，脑中风之风痰用法半夏，咳喘之肺痰选清半夏，痰阻中焦恶逆则用姜半夏等。可见。一味半夏，经过炮制变为法半夏、清半夏、姜半夏及半夏等4种饮片，分别用于心脑病、肺病、脾胃病及肿瘤(痈肿痰核)4种痰郁证。不同的炮制品适用于不同的证，也实现了个体化精准用药。
中医通过“方证对应”、“药证对应”及“品证对应”及其组合实现了用药方案的多样化，从而满足了中医临床精准治疗的需要。同时，因为只有炮制成饮片才能用于临床及中成药生产(《药典》规定)，故无论是方证对应，还是药证对应，最终落脚点在中药炮制上，即精准用药的关键是中药炮制品的选择上，即通过中药炮制实现了中医的精准治疗。

显然，中药临床应用有两大特点，一是复方用药，二是必须经过炮制后用药。由于中药方剂理论的形成早于东汉，中药炮制理论的形成于宋、明。故复方用药人人皆知，中药炮制的推广普及却严重不足，致使“千年补药何首乌肝毒性事件”的发生。这是从国家层面的决策者到基层医院的使用者的共识。
为此，中药炮制已经注册为我国的非物质文化遗产，我省还注册批准了中药炮制传承人如朱清山。2015年，国家投入近亿元建立了由2个国家级、19个省级、3个市级共24个中药炮制技术传承基地，并形成了全国性的“中药炮制网络”。目的是抢救整理中药炮制技术，最大限度的增加中药疗效，降低中药的毒性。这一“迫在眉睫”的全国性工程，河南中医药大学第一附属医院是河南省基地的承建单位(陈天朝为基地负责人，也是河南省中药炮制非物质文化遗产第二代传承人)。
第四部分  中药炮制实现了中药的精准治疗
中药炮制的实质是Maillard反应，即含羧基的多糖与含胺基蛋白等的系列有机化学反应，是产生中药色、香、味有效物质的主要手段之一。如中药人参通过蒸制成红参，改变了药性(由平性变温性)，产生了6种Maillard反应产物，包括①丙酮-l-D-α-D-甘露糖苷，②5-羟甲基糠醛，③3-羟基-2-甲基-4-吡喃酮，④烟酸，⑤4-甲氧基烟酸，异麦芽酚，⑥3-D-α-D-甘露糖苷。
Maillard反应产生了氧自由基［O3］，中药中常见的不饱和成分如醛类、酮类、醇类、烯类、炔类等被［O3］氧化，从而改变了药物的性能。          
通过中药炮制改变了中药的性能，包括四气、五味、归经、升降浮沉、毒性等，从而改变、增加了原有中药的临床疗效，增加了中药品种，实现了临床用药的精准性。这种改变包括多种作为其物质基础或支撑的“综合组分”。炮制能够改变“综合组分”的组成及理化性质，从而改变了中药的性能(综合组分包括有效组分及辅助组分)。如大黄经炮制，实现了大黄的“生熟异性”，1种中药变4种中药的目的。4种分别为泻下消积治热结便秘的大黄(下焦热证)，清上焦实热、治吐衄、目赤肿痛的酒大黄(上焦热证)，消积化痞治产后瘀阻、症瘕的醋大黄(中焦瘀阻)，活血化瘀的熟大黄(中下焦瘀阻)等。大大丰富了中药临床的应用范围，满足了不同个体的需要，为中药精准治疗提供了基础。
酒制大黄，大大降低了泻下成分蒽醌苷含量，增加了清热成分蒽醌苷元的含量，见下图。

1  炮制对中药四气—寒热温凉的影响
中药有四性寒热温凉，又称四气。药效包括寒凉性可清热解毒、凉血，温热性可温中、助阳。毒副反应包括大寒性易伤中气，大热易伤阴津。炮制能改变中药的四气，从而达到了增加中药的临床疗效，降低毒副反应，并创造了新的中药品种。
1.1反制法
本法可纠正药物过偏之性，降低了A类不良反应，保证了用药的安全性。如：
“以热制寒”，加热炒制大寒、大凉的栀子、赤芍、决明子等。炒后其寒凉之性大大降低，使不伤中气。如决明子清肝明目，炒决明子平肝养肾，一个泻药，一个补药，炮制变1种饮片为2种，增加了中药的品种。
“以寒制热”，苦寒的胆汁制大热的天南星，消除了其大热伤阴之性，使其转变为凉性药物，满足了临床高热风痰证的需要。天南星大热、袪风止痉，用于破伤风、中风、癲痫等；胆南星性凉、清热化痰、息风定惊，用于热痰喘咳、急惊风、癲痫等。
1.2从制法
本法可补药物不足之性，改善了中药原有效成分含量低、效能不足的问题，增强了临床疗效。如：“以热制热”，辛热的酒制仙茅，增强仙茅的温肾壮阳作用；“以寒制寒”，苦寒的胆汁制苦寒的黄连，增强了黄连的苦寒之性。
1.3改制法
本法可改变原有药性，使阴→阳，凉→温，泻→补等。如：
生地黄、何首乌制成熟地黄、制何首乌后，由凉→温(阴→阳)，由泻→补。生地黄清热凉血、滋阴生津，何首乌清泻解毒，熟地黄、制何首乌滋阴补血。
淫羊藿性凉，用于风湿腰痛、腿痛诸证。用羊脂炙，炙淫羊藿性温滋补肾阳，主治肾阳虚不孕、不育证。原生品有“久服令丈夫无子”之说。因生品性凉，久服令肾阳更虚《纲目》。
2  炮制对中药五味--辛甘酸苦咸的影响
中药有五味，辛、甘、酸、苦、咸，辛者发散，甘者补、缓，酸者收涩，苦者燥泻，咸者软坚，应对临床表证、里证、虚证、实证、滑证、滞证等。炮制能改变中药的五味属性，从而影响了中药的临床疗效，并创造了新的中药品种。
2.1 加热的作用
如大蓟、小蓟、槐花等加热炒炭后增加了涩味，产生了止血功效，用于临床出血证；
苍术、枳壳、麻黄等清炒后降低了辛味(挥发油含量降低)，从而降低了苍术、枳壳的燥性及麻黄的发汗作用，降低了A类不良反应。
2.2 辅料的作用
蜜炙能增加甘味，胆汁制能增加苦味，盐炙能增加咸味，姜制能增加辛味等。如天南星辛温，善于燥湿化痰，祛风止痉；胆汁制南星，转为苦凉。具有清热化痰、息风定惊的功效。
3  炮制对中药升降沉浮的影响
升降浮沉是中药的对人体的作用趋向/效能分布，是用药必须遵循的法则之一，并创造了新的中药品种。
3.1炮制影响药物的性味
升降浮沉与性味有密切相关。如：温热、辛甘具有上升之性；寒凉、酸苦咸具有下降之性。炮制改变了四气五味，也改变了药物的升降浮沉之性；
生熟饮片有“生升熟降”之性，如莱菔子生品主升，具涌吐风痰作用；炒熟后主降，有降气化痰止咳喘之效。
3.2辅料的作用更明显
如酒制者升，姜制者发散，醋制者收敛，盐制者下行。如：
大黄：走而不守，其性直降用于阳明府实证便秘或急腹症/下焦；酒炙后可上行，用于上焦实热，用于血热妄行之吐血或目赤肿痛。
黄柏：为清下焦湿热之要药，经酒制后作用可上行，兼能清上焦肺热，止咳喘。
砂仁：主要作用于中焦湿热、呕吐；经盐炙后，下行专著于温肾，治小便频数。
4  炮制对归经的影响
归经是指中药对某一脏腑、经络的选择性作用，是临床用药必须遵循的法则之一。并创造了新的中药品种
往往1种中药有多种属性，即一药多经/多个脏腑/多经络。炮制可增加其选择性，使药力更专一。如：
益智仁入脾、肾二经；盐炙后，主入肾经；归经2→1
知母入肺、胃、肾三经；盐炙后，主入肾经； 3→1
青皮入肝、胆、胃三经；醋炒后，主入肝经；3→1
地黄入心、肾二经；熟地黄主入肾经；2→1
半夏入脾、胃、肺三经；经炮制为4种饮片(见表7 )；3→4
           表7   半夏经炮制变为4种饮片的归经及功效
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           饮片     半夏       清半夏    姜半夏     法半夏
           归经     肿瘤       肺        脾胃       脑病
           功效     化痰散结   化痰止咳  化痰止呕   化痰开窍
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5  炮制对药物毒性的影响
传统中医药理论认为，毒即药物即药物的偏性，是药三分毒。通过炮制，可以达到降低或去除毒的目的，也是中药炮制发展的原动力之一。并创造了新的中药品种
5.1改变毒性成分：如川乌、草乌、附子等，成分水解、分解
双脂性乌头碱→单脂性乌头碱(LD50 1/2000-1/4000)。
苍耳子、巴豆含有毒蛋白，通过加热破坏或分解使毒性降低。
5.2 降低毒性成分的含量：如巴豆、马钱子、千金子等所含成分，既是毒性成分又是有效成分，则通过稀释法、制霜法等降低其含量，从而达到降低毒性的目的。
5.3辅料的解毒：如白矾制天南星、白矾制半夏、甘草制远志等，通过对毒性成分的吸附、中和，达到降低其毒性。
6  中药炮制举例
6.1清炒实现了临床疗效的多样化，适用于更多的个体
清炒后可达到增效、降毒、缓性、保效的目的，举例见下表8。