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中药炮制与临床疗效讲义

2017-01-20 发布

课程44
中药炮制与临床疗效讲义
一、为什么开展此项目
---药师的天职
中药炮制是我国独有的制药技术,是优秀的非物质文化遗产,是我国人民长期临床实践的经验总结。几千年的发明创造、应用积累,技术与理论日趋成熟。其发展过程大致分为四个时期:
春秋战国至宋代(公元前722年-公元1279年):中药炮制技术的形成时期;
金元、明代(1280年-1644年):炮制理论的形成时期;
清代(1645年-1911年):炮制品种和技术的扩大应用时期;
现代(1912年以后):炮制振兴、发展时期。
清代后期,由于西医西药的冲击,中药炮制技术与理论未得到很好的继承、创新;近代更是在中医废存的争议中勉强生存。虽然建国后党和政府十分重视中医药的保护、继承和发展,但重医轻药的世俗,加上快速发展的现代市场,中药炮制传承不足、后继乏人。目前面临的主要问题是中药炮制知识的普及不够,造成“医不懂药,药不知医”,难以确保中药饮片的质量及合理用药。
1、饮片质量令人堪忧
1.1 中药材质量问题多:随着人类社会的发展,回归自然理念所趋,健康者用中药、亚健康者用中药、治病用中药、康复用中药,中药的应用日趋广泛,用量逐年增加,部分野生资源面临枯竭,快速催生了中药种植产业的发展。虽然部分药材生产实施了GAP,但就其覆盖面积及执行情况仍不尽人意。往往是“无论土地适合,有钱赚便种植;无论生长年限,够份量即终止;无论何季何月,需要时即采收”。同时,中药材产地加工也因“萝卜快了不洗泥”而粗制滥造。
1.2 中药饮片质量令人堪忧:《中国药典》规定,汤剂、中成药处方的中药是指中药饮片。中药材是饮片的原料,通过炮制才能转变为饮片。虽然要求中药饮片炮制在GMP车间内进行,但因炮制设备、工艺创新不足、大多落后,加上追求低成本、高效益,饮片质量令人堪忧。以市场上的黄芪为例,“药材价格”高于“饮片价格”,饮片价格从20多元→100多元的差别也说明了这一问题。
2、药师的责任、任重道远
2.1 不懂炮制、中药不中:由于“中药纯天然,无病防病,有病治病”的错误观念,或不重视中药的炮制加工,或对中药饮片“生熟有定”的似懂非懂,将中药作为植物药、天然药物使用,致使中药不当使用、甚至滥用。如临床上汤剂大处方现象严重,迫使有关部门做出“汤剂不得超过18味,否则不报销”的规定。业内有“中医抱怨饮片质量,中药抱怨饮片滥用”的现象。不按相关规定炮制、应用,中药不是中药。
2.2 药师的责任、任重道远:上述原因造成“取消关木通药用标准刚过10年,何首乌肝损伤事件接踵而至”的局面,前者为中药滥用,后者是不懂中药炮制。但也反映了我们药师履行职责的严重不足。为此,我们需要加强学习,补足功课,方能胜任我们的职责,保证临床用药的安全、有效、经济、适当。合理用药、节约资源是一永恒的主题,更是我们的天职。
二、中药为什么能治病?
---药性为能
中医认为“人体以阴阳为本,调节阴阳平衡是中医治病之根本”。一旦人体阴阳失衡,不盛则衰,或热或凉,或余或缺。中药具有寒热温凉四气、辛甘酸苦咸五味、升降浮沉等性能,能够调节人体之阴阳,恢复人体的阴阳平衡,故能治病。
如发热病用寒凉药来纠正,虚寒病用温热药纠正,表证、滞证、肿结等用辛散药应对,风湿、湿热、痰饮用苦味药应对,归经与升降浮沉的结合使中药更具针对性,治疗上中下三焦疾病。
中药的药性是天然形成的有效组份对人体作用的中医药术语概括。但有效组份也是可以改变的。事实证明,中药炮制不仅改变了有效组份,还能创造新的有效组份。故中药不是天然药物,也不是植物药,是中医药理论指导下应用的药物,无论是天然的、人工合成的。
三、中药炮制是中医临床用药特点?
---中药炮制、复方应用
中医临床的用药特点一般认为有两个,一是中药炮制,二是中药复方。分述如下:
1、中药炮制是中医用药的特点:中药多来自天然的植物、矿物及动物,经过去除杂质、干燥、切片或打碎等简单的产地加工,才能达到纯净药材之目的。同时,根据临床需要、药材本身的性质再加工成饮片,方能应用于临床或中成药生产。清代《修事指南》的作者张仲岩指出:“炮制不明,药性不确,而汤方无准,病症不验也”。原理:
1.1一药多效需要取舍:中药成分复杂,多数情况下是一种药物有多种性能,部分性能可能是副作用,或不同性能应该分别应用,这就要求对药性有所取舍。如麻黄用于咳喘,其发汗作用则为副作用,必须经过蜜炙抑制这一作用。通过炮制“制其太过,扶其不足”使药物符合临床辨证施治的需要。即炮制取舍了中药的寒热温凉、四气五味等,进而满足了临床不同病症的要求。如山楂消食化积、行气散瘀,将之炒至焦褐色、焦香气出,降低了行气散瘀之影响,增强了消食化积之作用,使其功效得到取舍。
1.2满足临床证的多样性:中医临床以“证”来表达疾病的性质、部位、程度等,故有“对证治疗”之说,相当于循证医学的“根据证据决定治疗方案”。证有阴阳、表里、虚实、寒热,人有老弱妇幼壮,病有上中下三焦,为满足临床病症的需要,必须有多种炮制品以供选用,方能确保用药的准确性、针对性,从而保证临床用药的安全有效。如风寒表实证选用生麻黄;肺气壅闭、咳嗽气喘用炙麻黄;老幼儿及虚弱者风寒感冒用麻黄绒;表证已解而喘咳未愈的老幼儿及体虚患者用炙麻黄绒,……。故中药炮制是保证临床用药的不可或缺的重要一环。
2、复方是中医用药的特点:人体以五脏六腑、四肢百骸、经络等组成,疾病的发生往往牵涉人体的多个系统,故“整体观念、辩证施治”是中医的特点。为发挥其综合疗效,中药临床应用一般采用复方。这一点与西药“没有指征时尽量避免联合用药,以降低ADR的发生率”截然相反。中医用药有成熟的理论体系,其中复方是这一理论中“理、法、方、药”的重要一个环节。通过中药复方配伍起到从整体上调节人体阴阳,达到增加疗效、降低毒副作用的目的。
四、中药炮制改变了药物的性能?
---生升熟降
中药的性能包括性味、归经、升降浮沉、毒性等,是对临床用药经验进行系统总结归纳而得,有多种“有效组份”作为其物质基础或支撑,炮制能改变“有效组份”的组成及理化性质,从而改变了中药的药性。
1. 炮制对中药四性的影响:
中药有四性(气)寒热温凉,寒凉药性应对临床上的热证,温热应对寒证,即中医“寒者热之,热者寒之”的基本治疗原则。炮制对中药四性(气)的影响大致有三种情况:
1.1纠正药物过偏之性:如栀子苦寒之性甚强,经辛温的姜制后,能降低其苦寒之性,可免伤脾胃,即为所谓的“以热制寒”;以苦寒的胆汁制大热的天南星为“以寒制热”,二者均为“反制”。通过“反制”降低了A类不良反应,保证了用药的安全性。
又如赤芍、决明子、冬瓜子等清炒后可缓和其寒凉之性等。
1.2加强药物不足之性:如以苦寒的胆汁制苦寒的黄连,能增强黄连的苦寒之性,即“以寒制寒”;以辛热的酒制仙茅,增强仙茅温肾壮阳作用,即“以热制热”;“以寒制寒、以热制热”均为“从制”。通过“从制”改变了中药成分含量低、效能不足的现状,增强了临床疗效。
1.3改变药物原有之性:如生地黄制成熟地黄后,甘寒转为甘温,清热凉血转为滋阴补血。地黄生熟异性,生者性寒主清热,熟者性温主补血。“生凉熟温”
2、炮制对中药五味的影响:
中药有五味辛甘酸苦咸,辛者发散,甘者补、缓,酸者收涩,苦者燥湿,咸者软坚,应对临床表证、里证、虚证、实证、滑证、滞证等。炮制能改变中药的五味属性,影响药性。
如大蓟、小蓟、槐花等炒炭后增加了涩味。苍术、枳壳、麻黄等炒制后降低了辛味。
如天南星辛温,善于燥湿化痰,祛风止痉;加胆汁制成胆南星,则性味转为苦凉,具有清热化痰、息风定惊的功效。一般蜜炙增加甘味、胆汁制增加苦味、盐炙增加咸味等。
3、炮制对中药升降沉浮的影响:
升降浮沉是指药物的作用趋向,是临床用药必须遵循的法则之一。
3.1通过影响药物的性味:升降浮沉与性味有密切的关系。一般而言,性温热、味辛甘的药性属阳,作用升浮;性寒凉、味酸苦咸的药性属阴,作用沉降。炮制能改变药物的性味,从而影响药性。如莱菔子生品主升,具涌吐风痰之功;炒后主降,有降气化痰之效。莱菔子能升能降全靠炮制来实现,一般称为“生升熟降”。
3.2 辅料的作用更明显:通常酒制者升,姜制则散,醋制收敛,盐制下行。
如大黄,生品走而不守,其性直降用于阳明府实证便秘或急腹症;酒炙后升提其性可用于上焦实热,用于血热妄行之吐血或目赤肿痛。
又如黄柏原系清下焦湿热之药,经酒制后作用向上,兼能清上焦之热。
4、炮制对归经的影响
归经是指药物对人体某脏某经的选择性作用。中药大多归几个经,可以治几个脏腑或经络的疾病。临床上为了使药物更准确地针对主证、主脏发挥疗效,需通过炮制来达到重新选择的目的。药物经炮制后,作用重点可以发生变化,使其功效发挥更加专一。
如益智仁入脾、肾经,盐炙后则主入肾;知母入肺、胃、肾经,盐炙后则主要作用于肾经;青皮入肝、胆、胃经,用醋炒后,可增强对肝经的作用。生地黄入心、肾经,制成熟地黄后则主入肾经等。
又如半夏经炮制后形成半夏、清半夏、姜半夏、法半夏4种饮片,虽然具燥湿化痰之功,但分别用于肿瘤、肺、脾胃、心脑4个方面病症,归经完全不同。
5、炮制对药物毒性的影响
在古代文献中,毒是指药物的总称,是指药物的偏性,即利用药物的偏性来纠正脏腑的偏胜偏衰。现代毒药是指治疗指数窄,用之不当,损害人体。是药三分毒,通过炮制,可以达到降低或去毒的目的,也是中药炮制形成发展的原动力之一。原理:
5.1使毒性成分发生改变:如川乌、草乌、附子等经过加热炮制使双脂性乌头碱转变为单脂性乌头碱,使其毒性降低至原来的1/2000-1/4000。又如苍耳子、巴豆含有毒蛋白,通过加热破坏或分解使毒性降低。
5.2降低毒性成分的含量:如巴豆、马钱子、千金子等所含成分,既是毒性成分又是有效成分,则通过稀释法、制霜法等降低其含量,从而达到降低毒性的目的。
5.3利用辅料的解毒:如白矾制天南星、白矾制半夏、甘草制远志等,通过对毒性成分的吸附、中和,达到降低其毒性。
应该注意到,炮制对药物性能的影响是多方面的,如在上述例子中,地黄、何首乌经炮制后,不但性味发生改变,归经也发生了变化。
五、中药炮制改变了药物的临床疗效?
---生熟有定,生清熟温,生泄熟补
中药炮制是中医长期临床用药经验的总结。炮制工艺的确定应以临床需求为依据。炮制工艺是否合理,方法是否恰当,直接影响到临床疗效。明代是中药炮制理论形成时期,陈嘉谟在《本草蒙筌》的“制造资水火”中指出:“凡药制造,贵在适中,不及则功效难求,太过则气味反失……匪故巧弄,各有意存。酒制升提,姜制发散,入盐走肾脏,仍仗软坚,用醋注肝经且资住痛,童便制除劣性降下,米泔制去燥性和中,乳制滋润回枯助生阴血,蜜制甘缓难化增益元阳,陈壁土制窃真气骤补中焦,麦麸皮制抑酷性勿伤上膈,乌豆汤、甘草汤渍曝并解毒致令平和,羊酥油、猪脂油涂烧,咸渗骨容易脆断,有剜去瓤免胀,有抽去心除烦……”。说明中药炮制与临床疗效密切相关。
1、传统中药炮制的原则
《神农本草经》序录中:“凡此七情,合和视之……若有毒宜制,可用相畏相杀者,不尔勿合用也”。清代徐灵胎将传统的炮制原则归纳为:相反为制,相资为制,相畏为制,相恶为制。
1.1、相反为制:是指用药性相对立的辅料来制约中药的偏性或改变药性。
如大黄生品苦寒,易伤脾阳,导致腹痛,用辛甘大热酒制后可避免,同时改沉降为上升之性,以清上焦实热。
又如用辛热的吴茱萸炮制黄连,可杀其大寒之性。用咸寒润燥的盐水炮制益智仁,可缓和其温燥之性。
1.2、相资为制:是指用药性相似的辅料来增强药效。
如知母、黄柏本为苦寒之品,在清热泻火同时有一定清虚热之效,用咸寒的盐水炮制可引药入肾,增强滋阴降火作用。即用咸寒的盐水炮制苦寒的知母、黄柏,可增强滋阴降火作用。
又如仙茅、阳起石本身为辛热壮阳之品,用辛热的酒炮制可增强温肾助阳作用。
1.3 相畏(或相杀)为制:是指利用某药制约某药的毒、副作用来炮制该药物。
如生姜能杀半夏、南星毒(即半夏、南星畏生姜),故用生姜来炮制半夏、南星。
生姜炮制半夏、天南星其毒性降低,不但被临床实践证实也被现在药效学证实。
1.4 相恶为制:是中药配伍中 “相恶”的应用。目的是减弱药物的烈性,以免损伤正气。
如麸炒枳实可缓和其破气作用;米泔水制苍术,可缓和苍术的燥性。煨木香无走散之性,能实大肠,止泻痢。
药物的辛香温燥之性有时可能是治疗的需要,有时可能带来不良反应或副作用,利用某种辅料炮制来抑制其副作用,据药理实验证实苍术过量的挥发油对生物体是有害的,用麸炒后可抑其“酷性”。
2、炮制具体方法
具体方法为:或制其形,或制其性,或制其味,或制其质。
2.1 制其形:是指改变药物的外观形态和分开药用部位。“形”,指形状、部位。
如白芍切薄片后,由圆柱形变成薄片形;茯苓个大体实,切片后亦改变了外形,种子类体质臌大,矿石类、贝壳煅后捣碎等。
中药因形态各异,体积较大,不利于配方和煎熬,所以,在配方前都要加工成饮片,煎熬时才能达到“药力共出”的要求。常常通过碾、捣或切片等处理方法来达到目的。
2.2 制其性:是指通过炮制改变药物的性能。
生甘草制成炙甘草;生地制成熟地;生大黄酒炙;苍术麸炒;莱菔子炒黄;栀子炒焦等。
通过炮制,抑制过偏之性,免伤正气;或改变药物寒、热、温、凉或升、降、浮,沉的性质,满足临床灵活用药的要求。
2.3 制其味:是指通过炮制,调整中药的五味偏胜或偏衰或矫正劣味。
乌梅、山楂有过酸损齿伤筋之虑,炒焦可缓之;黄连味苦恐伤胃,酒或姜制可缓之;麻黄辛味太甚恐发散太过,蜜制可缓之等
根据临床用药要求,用不同的方法炮制,特别是用辅料炮制,能改变中药固有的味,使某些味得以增强或减弱,达到“制其太过,扶其不足”之目的。
2.4 制其质:即通过炮制,改变药物的性质或质地,或制其毒性,或增其效。
如穿山甲砂炒至酥泡,龟板、鳖甲砂炒至酥脆,矿物药煅或淬,川乌、草乌加水煮等,均有利于煎出有效成分或易于粉碎或降低毒性。
毒剧药多以蒸、煮等法加热透心而有余味。药物煨或制霜,既要求保留原有性质,又能纠偏。加入它药共制,或发酵,或复制等,都是在无损或少损固有药效的前提下,增加新的作用,扩大治疗范围或抑制其偏性,更好地适应临床用药的需要。
3、炮制工艺对中药疗效的影响
3.1 药材净制与临床疗效
由于原药材常常混有一些杂质或非药用部分,或各个部位作用不同,若一并入药,则难于达到治疗目的,甚至造成医疗事故。从古至今,医药家对中药的净度都十分重视,
1)药用部位同要分开:如麻黄茎具发汗、升压作用,根有敛汗和降压作用,如不分别入药,很难发挥其疗效;故将二者分开分别归在发汗药和收敛药之列;
2)去除非药用部位:巴戟天的木心为非药用部位,若不除去,剂量不准,降低疗效;
3)去除混杂异物 :有的原药材中还可能混有外形相似的其他药物,如八角茴香中混入莽草,黄芪中混入狼毒、棉花根,贝母中混入光菇子(丽江慈菇),天花粉中混入王瓜根等,这些异物若不拣出,轻则中毒,重则造成死亡。
3.2、药材切制与临床疗效
药材切制的目的是为了提高煎药的质量,或者利于进一步炮制和调配。
1)根据药性、质地定厚薄:调和营卫的桂枝汤,方中桂枝以气胜,白芍以味胜,若白芍切厚片,则煎煮时间不好控制,如煎煮时间短,虽能全桂枝之气,却失白芍之味。而煎煮时间长,虽能取白芍之味;却失桂枝之气,煎药不能达气味并存之目的。故白芍宜切薄片,桂枝宜切厚片或段。
2)同一饮片厚薄应均匀:切制的若饮片厚度相差太大,在煎煮过程中会出现易溶、难溶、先溶、后溶等问题,煎出物将会取气失味或取味失气,达不到气味相得的要求。
3)泡润用水量应控制:药材切制前需经过浸泡、润透等软化操作,控制水处理的时间和吸水量至关重要。一般应该浸至近透,再闷润至透,且水被药材吸尽。如用水量过大,浸泡时间过长,成分流失过多,影响临床疗效。
4)饮片干燥的温度、时间应控制:干燥方法不佳也会造成有效成分损失,特别是挥发性成分或对日光很敏感的部分,若采用高温干燥或曝晒,疗效会明显降低。
3.3 清炒与临床疗效
清炒法:不加任何辅料的炒法称清炒法。与临床疗效关系:增效、降毒、缓性、保效
①强疗效:一是有效成分易于煎出而增效如王不留行、紫苏子、牛蒡子等,“逢子必炒”;二是炒后增强焦香味而增强消食健脾作用如焦麦芽、焦山楂等。
②降低毒性或副作用如牵牛子、莱菔子、栝楼仁等。
③缓和药性如葶苈子、牵牛子等。
④增强或产生止血作用:炒炭后止血作用增强如地榆、槐花、茜草等;或炒炭后产生止血作用如荆芥、牡丹皮等。
⑤保证疗效,利于贮存:一是杀酶保苷如槐米、苦杏、酸枣仁等;二是可以除去水分、杀死微生物,或杀死虫卵,从而利于贮存。
1) 炒黄:将净制或切制后的药物,置炒制容器中,用文火翻炒至有爆鸣声、颜色加深、香气逸出。








(河南中医学院一附院  陈天朝)